我院靜脈藥物調配中心對不合理醫囑審核干預分析

朱俏琦 浙江省衢州市柯城區人民醫院藥劑科 衢州 324000

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我院靜脈藥物調配中心對不合理醫囑審核干預分析

朱俏琦 浙江省衢州市柯城區人民醫院藥劑科 衢州 324000

靜脈藥物調配中心；不合理醫囑；干預；分析

靜脈藥物調配中心（PIVAS）是在參照國際標準、符合GMP標準、依據藥物特性設計的操作環境下，經過藥師審核的處方由受過培訓的藥學或護理技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的配置，為臨床提供藥物治療與合理用藥，集臨床、藥學、科研于一體的能提供優質高效服務的藥學中心[1]。現將我院PIVAS對1 013 030條醫囑中不合理醫囑的審核整理、歸類情況進行綜合分析，報道如下。

1 臨床資料

2012年7月—2013年6月我院PIVAS執行配液醫囑1 013 030條，發現不合理醫囑并干預1713條。對不合理醫囑進行統計、歸類、整理，其中醫囑錄入錯誤115條（6.71%），藥物用法用量不合適659（38.47%），溶媒選擇不合適387條（22.59%），配伍禁忌 176條（10.28%），不適當聯合用藥 103條（6.01%），重復給藥51條（2.98%），給藥途徑不合適67條（3.91%），其他155條（9.05%）。

1.1 醫囑錄入錯誤 占6.71%，包括:①未成組醫囑，即指僅有溶媒沒有藥物，或者僅有藥物沒有溶媒的醫囑。②數量輸入錯誤，如10%氯化鉀注射液1支誤輸入成10支、維生素C注射液2支誤輸為20支等。③醫囑執行時間錄錯，如本應當天執行的醫囑，錄成了第二天執行而致患者當天拿不到藥。

1.2 藥物用法用量不合適 占38.47%，如：①頭孢菌素類抗生素半衰期短，大多屬于時間依賴性抗生素，而對于類似0.9%氯化鈉溶液100mL+頭孢哌酮鈉4.0g，1天1次靜脈滴注，應視為不合理用藥醫囑，建議其改為0.9%氯化鈉溶液100mL+頭孢哌酮鈉2.0g，1天2次，靜脈滴注；如外科預防性用藥醫囑0.9%氯化鈉溶液100mL+頭孢曲松鈉2.0g，1天2次,靜脈滴注，因頭孢曲松鈉半衰期較長，成人常用量每24h 1～2g，或每12h 0.5～1g，建議此醫囑應調整為2.0g，1天1次，靜脈滴注；如蛇毒血凝酶注射液用于維持治療時醫囑2U，1天2次使用不合理，建議維持治療劑量1U，1天1次即可，說明書提示注意防止藥物過量，否則止血作用降低。②0.9%氯化鈉溶液250mL+克林霉素1.8g，1天1次,靜脈滴注，此為克林霉素濃度過高。說明書中克林霉素0.6g需溶媒100mL，故此醫囑至少需0.9%氯化鈉溶液300mL的溶媒。如0.9%氯化鈉注射液250mL+利巴韋林注射液0.4g，1天2次，靜脈滴注，說明書指出利巴韋林注射液應稀釋成每1mL含1mg的溶液后靜脈緩慢滴注，此醫囑已經超濃度。③0.9%氯化鈉注射液250mL+注射用長春西汀20mg，1天1次靜脈滴注為不合理醫囑，說明書中指出長春西汀20～30mg應加入0.9%氯化鈉注射液500mL或5%葡萄糖注射液500mL內稀釋后緩慢滴注。體外溶血試驗結果也提示，長春西汀濃度超過0.06mg/mL，可出現溶血現象是。④轉化糖電解質注射液500mL加入10%氯化鉀注射液10mL，為不合理醫囑。轉化糖電解質注射液500mL內原本已含氯化鉀0.9319g（9.3mL），再加入10%氯化鉀注射液1.0g（10mL），則鉀濃度超量。審方藥師在審核此類醫囑時需特別謹慎。

1.3 溶媒選擇不合適 溶媒選擇不當較多見，占22.59%。有時不僅不能很好地發揮治療作用，反而可能使藥物降效或發生反應。①不宜與含電解質溶液混合的藥品：多烯磷脂酰膽堿注射液用電解質溶液稀釋會析出結晶顆粒，對人體造成危害，應予不含電解質的葡萄糖溶液稀釋（如5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液）。且因制劑中含有苯甲醇,只可使用澄清的溶液。②不宜與葡萄糖溶液混合的藥品：如葡萄糖對青霉素的水解有催化作用，且隨著葡萄糖濃度的增加而青霉素分解加速，故最適宜青霉素的溶媒是氯化鈉注射液[2]；硫辛酸注射液不能與葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能與硫基或二硫鍵起反應的溶液配伍使用，否則會使藥效減低，宜選擇0.9%氯化鈉注射液作溶媒；鹽酸氨溴索、依達拉奉注射液和奧美拉唑鈉也宜選擇0.9%氯化鈉注射作溶媒。③只能用葡萄糖注射液作溶媒的藥品：如化療藥卡鉑加入0.9%氯化鈉注射液稀釋，可促使卡鉑降解，藥效降低，所以卡鉑的溶媒應選5%葡萄糖注射液；奧沙利鉑也應選擇5%葡萄糖注射液作溶媒；注射用紫杉醇脂質體也只能加入5%葡萄糖注射液溶液中稀釋；異甘草酸鎂注射液則宜選擇10%葡萄糖注射液作為溶媒等等。④純中藥制劑宜用5%葡萄糖注射液稀釋。

1.4 配伍禁忌 是指兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時，發生體外的相互作用，出現使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應，這時可能發生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的或肉眼不可見的理化性質改變現象[3]。①維生素C注射液和胰島素注射液、維生素K1注射液均屬配伍禁忌：維生素C注射液在體內脫氧形成可逆性氧化還原系統，可致胰島素失活；與維生素K1注射液發生氧化還原反應而使維生素K1注射液失去止血作用。②維生素B6注射液與地塞米松磷酸鈉注射液同瓶靜脈滴注，混合后可能出現渾濁、沉淀、產氣、變色、失效、增毒或拮抗，故忌配；維生素B6注射液與復方氯化鈉注射液配伍可能產生沉淀，屬配伍禁忌。③頭孢曲松鈉中含有碳酸鈉，因此與含鈣溶液如復方氯化鈉注射液有配伍禁忌，因其配伍禁忌較多，宜單獨給藥；紅霉素在酸性輸液中易破壞降解，一般不應與低pH值的葡萄糖注射液配伍，需配伍時，要將pH值升高到5以上，通常方法是500mL葡萄糖注射液中加入50g/L碳酸氫鈉注射液0.5mL[4]。④電解質溶液不可加入脂肪乳中，以防脂肪乳被破壞，而使凝聚脂肪乳進入血液[5]。

1.5 聯合用藥不當 指兩種藥物聯合使用，不僅起不到協同作用，反而會降低藥效或產生不良反應。①化療藥順鉑與硫辛酸注射液聯用時，因硫辛酸注射液可能抑制順鉑的療效，故不推薦聯合用藥。順鉑與紫杉醇聯用，可使紫杉醇的清除率降低約1/3，若先給順鉑再用紫杉醇，可產生更為嚴重的骨髓抑制，故不宜聯用。②碳青霉烯類藥物亞胺培南-西司他丁鈉與維生素C注射液聯用，可引起化學反應而致效價降低或失活；與碳酸氫鈉注射液聯用，可使混合液pH＞8，導致亞胺培南-西司他丁鈉失去活性。

1.6 重復給藥 主要表現為不同商品的同一藥物同時使用，同一類或同一代抗菌藥物的同時使用以及同一藥物單方制劑及復方制劑的同時使用。如門冬氨酸鉀鎂注射液與氯化鉀注射液兩種藥物都含鉀離子，易造成鉀離子超濃度，危險極大；三線抗菌藥物美羅培南和頭孢哌酮鈉/舒巴坦抗菌譜相近，兩者聯合增大了二重感染發生幾率。抗生素的聯合使用應謹慎，臨床無明確指征者不宜聯合應用抗生素，不合理的聯用不僅不能增加療效，反而造成重復給藥，降低療效，增加不良反應和產生耐藥性機會。

1.7 給藥途徑不當 奧硝唑注射液等注射劑選擇給藥途徑時誤為口服；封管用的肝素鈉注射液選成靜滴；碳酸氫鈉片、奧美拉唑鈉腸溶膠囊、鹽酸胺碘酮片等非靜脈滴注品種出現在靜脈滴注的醫囑中。

1.8 超說明書用藥 指說明書中未標明此用法但臨床實際在用，或用量超出說明書標注的標準，可以認為超說明書用藥。包括：①給藥途徑超說明書的醫囑：如金葡素注射液，臨床用于靜脈滴注，說明書中的用法為肌內注射，1天1次，1次2mL，經藥師與臨床醫師溝通,目前我院金葡素注射液已經不用于靜脈滴注。②給藥劑量超說明書用藥：如醫囑0.9%氯化鈉溶液100mL+鹽酸氨溴索用量150mg，1天2次，靜脈滴注。說明書中成人及12歲以上兒童每天2～3次，每次15mg，緩慢靜脈滴注，嚴重病例可以增至每次30mg。臨床醫師認為大劑量的氨溴索在嚴重慢性阻塞性肺病治療過程中能明顯改善呼吸道通暢性，超說明書用量有實際效果。遇到此類醫囑我們會與開醫囑醫師聯系并再次確認備案；如注射用七葉皂苷鈉1天總量不得超過20mg，若使用更大劑量會出現嚴重靜脈炎和急性腎功能衰竭，我院應用中發現靜脈炎較多，已經停用此藥。如5%葡萄糖注射液100mL+硫普羅寧注射液0.2g，1天2次，靜脈滴注，而說明書提示該藥1次0.2g，1天1次，連續4周，臨用前溶于5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水250～500mL中，按常規靜脈滴注。故此醫囑不僅溶媒選擇不當，劑量也過大，此藥過量時短時間內可引起血壓下降，呼吸加快，應改為5%葡萄糖注射液250mL+硫普羅寧注射液0.2g，1天1次，靜脈滴注。部分醫師因對非本科室用藥了解不夠全面，開具醫囑時有可能選擇藥物不當。如某孕婦外傷入院，醫師開具醫囑吡拉西坦注射液,但此藥禁忌癥示孕婦及哺乳期婦女禁用，早產兒和新生兒禁用，這就要求藥師需非常細致審方才能發現，一旦漏審，后果將無法預料。

2 干預方法及結果

2.1 干預方法 ①電話通知醫師修改醫囑。②書面通知醫師修改醫囑。③請護士幫忙通知醫師修改醫囑。④與醫師聯系不上時暫緩調配醫囑。⑤建議醫生在使用新藥前閱讀藥品說明書，開醫囑后再次核對醫囑信息如劑量、溶媒、配伍、給藥途徑與頻次等。⑥定期統計整理不合理醫囑，及時反饋給臨床科室以備用。

2.2 干預結果 通過對不合理醫囑實行的同步有效干預，不合理醫囑出現率下降63.13%。大部分醫師會接受藥師建議并修改醫囑，但是對超說明書用藥這一部分爭議較大，目前正逐步努力，建議醫師按說明書中用法用量使用。

3 討論

現代醫院藥學服務過程中，藥師對醫囑進行同步干預已成為以合理用藥為核心的藥學服務的重要內容之一。PIVAS的開展為藥師提供了一個面向臨床一線醫師與護理人員學習與服務的平臺。通過藥師對不合理醫囑的同步干預，可減少臨床不合理用藥，降低因此產生且存在的醫療風險。目前由于藥師臨床知識相對薄弱，有時也會漏審不合理醫囑，建議醫院更新合理用藥監測軟件，藥師應加強業務知識學習與培訓，不斷提高自己的專業水平，以此為切入點，更好的服務臨床，為臨床合理用藥保駕護航。

PIVAS審方藥師在對不合理醫囑進行審核與干預過程中，不僅拉近藥師與醫師的距離，建立起相互學習溝通的新平臺，也為合理用藥提供了有力的保障。目前我院PIVAS藥師收到醫囑后進行初審，在排藥的過程中對每一組藥品進行再審核，將審核結果逐日登記，發現問題及時與臨床醫師或護士溝通到位，待修改醫囑后再行調配。藥師定期匯總不合理醫囑情況，將靜脈用藥不合理醫囑等資料信息及時反饋給臨床，也給PIVAS藥師們學習提供參考依據。

［1］蔡衛民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實用手冊［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2005：1.

［2］劉新春，高海青.靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療［M］.北京：人民衛生出版社，2006：332.

［3］劉新春，高海青.靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療［M］.北京：人民衛生出版社，2006：309-310.

［4］王玲.依托靜脈藥物配置中心淺談促進合理用藥及其新思路［J］.健康必讀，2012，（4）：39-40.

［5］杜鳴.我院2011年靜脈藥物配置中心不合理用藥回顧分析［J］.臨床合理用藥，2012，（5）：140-142.

修回日期：2014-07-25

2014-03-28