王雪峰教授論治兒童慢性咳嗽肝火犯肺證經驗擷萃

劉新，張秀英，王雪峰

咳嗽是兒科呼吸系統疾病的常見癥狀，屬中醫兒科肺系病證范疇。咳嗽也是機體的一種正常防御反射[1]。兒童咳嗽按病程分為急性咳嗽和慢性咳嗽。廣義的慢性咳嗽指咳嗽的癥狀持續4周以上，包括特異性咳嗽和非特異性咳嗽。狹義的慢性咳嗽即非特異性咳嗽指以咳嗽為主要或惟一表現，胸X線片未見異常的慢性咳嗽。臨床上所指的慢性咳嗽即狹義的慢性咳嗽。兒童的慢性咳嗽，久治不愈嚴重影響患兒身心健康和學習生活，并給家長和社會帶來額外的經濟負擔[2]。王雪峰教授依據小兒“肝常有余，肺常不足”、五行制化、經絡相通的中醫基礎理論及多年臨床診治經驗，認為小兒慢性咳嗽不但與肺有關，而且與肝有密切關聯，即在治肺的基礎上，加用清肝之法，肝肺同治，則氣機升降條達，咳嗽可止。

1 王雪峰教授治療肝火犯肺的學術思想

《素問·咳論》曰：“五藏六腑皆能令人咳，非獨肺也。”清·鄒澍《本經疏證》中說：“肺為嬌臟，既惡痰涎之裹。尤畏火炎之礫。”肺為嬌臟，為清虛之體，性喜清潤，最畏火。肝脈布脅肋，上注于肺。小兒肝常有余，情志不遂，憂思郁怒，易致肝失疏泄，肝氣郁結，氣郁化火，火氣循經上逆犯肺。小兒肺常不足不耐邪侵，易致肺失肅降，氣逆而咳；肝肺絡氣不和，故胸脅脹痛，咳而引痛；木火刑金，煉液成痰，形成“郁痰”，上貯于肺，壅滯肺氣，不得宣降，則久咳難愈；小兒“陽常有余，陰常不足”，火熱之邪易灼傷肺陰，肺陰虧虛，肺失濡潤，宣降失常，而致咳嗽經久難愈。王教授認為調暢氣機，疏通水道是治療肝火犯肺的主要方法。《素問·刺禁論》曰“肝生于左，肺藏于右。”《類經附翼》曰：“左主升而右主降。”即肝之生生之氣升于左，肺之清肅之氣降于右。肝升肺降，二者升降協調則人體氣機可正常運行。正如《臨證指南醫案》曰：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展。”《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦是津液在體內輸布流注的通道。三焦的氣機通暢與肝之疏泄密切相關。肝的疏泄功能正常，氣機調達，則三焦氣治，水道通利。正如《類經·藏象類》曰：“三焦氣治，則脈絡通而水道利。”

在五行之中，肝屬木，肺屬金。肝木和肺金之間存在相互制化的關系。肺金能克肝木，而木能生火，火又能克金，如此相克互制，則木火不燃，木氣升發，繁茂自榮；而金亦不亢不衰，清肅自潤，宣降如常。

《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈，循喉嚨之后……其支者，復從肝別，貫膈，上注于肺。”足厥陰肝經與手太陰肺經首尾相聯，且循于咽喉，二臟關系密切。

《靈樞·決氣》曰：“上焦開發，宣五備味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”肺主氣，屬衛，外合皮毛，有抗御外邪的作用。《靈樞·師傳》曰：“肝者主為將，使之候外。”肝具有升衛固表，捍護機體，免受邪侵的作用。肺主皮毛，肝主候外，二者共同抵御外邪的入侵。正如張介賓所說：“肝者將軍之官，其氣剛強，故能捍御而使之候外。”

2 王雪峰教授運用清肝法治療咳嗽在臨床中的應用

2.1 清肝法在慢性咽喉炎性咳嗽中的應用 慢性咽喉炎性咳嗽肝火犯肺證，發病多因外感風燥之邪或郁怒傷肝，肝郁化火，循經上犯，灼傷肺金，致肺陰不足、肺氣不利所致。癥見咽癢或喉癢后陣咳，無痰或痰少而黏，胸脅脹痛，咳而引痛，舌紅，苔少，脈弦細。治以清肝潤肺，利咽止咳。常用藥味有柴胡、青黛、郁金、黃芩、黃連、丹皮、太子參、麥冬、防風、蟬蛻、射干、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子等[1]。

2.2 清肝法在咳嗽變異性哮喘中的應用 咳嗽變異性哮喘是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。其臨床特征為持續咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經過較長時間抗生素治療無效；支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；肺通氣功能正常，支氣管激發試驗提示氣道高反應性；有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；除外其他疾病引起的慢性咳嗽[2]。

咳嗽變異性哮喘肝火犯肺證，發病多因情志失調，肝氣郁結，郁火灼津，煉液成痰；上貯于肺，遇外邪觸發，痰氣膠結，壅滯氣道，則久咳難愈。癥見咳嗽日久不愈，晨起、夜間明顯，情志變化則咳甚，胸脅脹痛，伴有鼻癢、噴嚏、流涕，苔膩，脈滑。治以清肝瀉肺，化痰止咳。藥用柴胡、青黛、郁金、黃芩、黃連、丹皮、梔子、葶藶子、半夏、炙麻黃、炒杏仁、前胡、蘇子。

2.3 清肝法在呼吸道感染與感染后咳嗽中的應用 呼吸道感染與感染后咳嗽，多見于<5歲的學齡前兒童。常見的病原微生物包括百日咳桿菌、結核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細胞包涵體病毒)、肺炎支原體、衣原體等[3,4]。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續超過4周可考慮感染后咳嗽。感染后咳嗽的臨床特征有：近期有明確的呼吸道感染史；咳嗽呈或伴少量白色豁痰；胸X線片檢查無異常；肺通氣功能正常；咳嗽通常具有自限性[5]。

3 典型病例

患兒王某，女，7歲。2014-04-15初診。訴反復咳嗽1年，加重半月。近1年來，患兒反復咳嗽不愈，以情緒變化后明顯，曾予抗生素、糖皮質激素等治療數月，病情未見明顯好轉，半月來咳嗽頻繁，煩躁發怒后明顯加重。現患兒咳嗽，煩躁易怒，痰少難以咯出，咽癢，胸脅脹痛，咳而引痛，納少，大便略干，小便正常，舌紅，苔少，脈弦細。患兒平素易怒。查體：唇紅，咽略充血，肺部聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心腹診查未見異常。理化檢查：肺炎支原體抗體(-)；胸片提示未見明顯異常；血常規未見異常。西醫診斷：慢性咽炎。中醫診斷：咳嗽。證屬肝火犯肺。治以清肝潤肺，利咽止咳。處方：麥冬、柴胡各12 g，桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、青黛、郁金、合歡、防風各6 g，黃芩、蟬蛻、射干各9 g。囑其父母加強與患兒的溝通。

2014-04-22二診。患者服上方6劑后，咳嗽減輕，煩躁易怒緩解，納可，大便正常，舌紅減輕，苔薄白，脈緩。于原方去青黛。繼服6劑。

2014-04-29三診。訴已基本不咳，家長要求鞏固，予槐杞黃顆粒鞏固。

4 討論

《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”肺為金，居上焦，司呼吸，其氣以肅降為順；肝為木，屬下焦，主疏泄，其氣以升發為順。兩臟互助，一升一降，則人體氣血升降有序，氣機正常。現代人們的生活節奏加快，壓力增大，情志不遂時有發生，加之小兒“肝常有余、肺常不足”，憂思氣結后易致肝氣郁滯，氣郁后易于化火，肝火循經上灼于肺，肺失清肅之職則咳嗽；咳嗽反復難愈又加重情志不遂，如此形成惡性循環。

本例患兒平素煩躁易怒，郁怒易傷肝，肝郁化火，灼傷肺金，肺失宣肅，肺氣上逆則咳嗽，咽癢；火為陽邪，易傷陰液，肺陰不足則痰少難以咯出；脅為肝膽經脈循行之處，肝火循經，絡脈失和則脅痛，咳而引痛；舌紅，少苔，脈弦細皆為肝火犯肺，肺陰不足之癥。故方用郁金、合歡、柴胡、青黛疏瀉肝火；黃芩、桔梗清宣肺氣；麥冬滋陰潤肺，蟬蛻、射干、木蝴蝶、牛蒡子、防風利咽止咳，祛風止癢。全方共奏清肝潤肺，利咽止咳之功。

王雪峰教授在診治慢性咳嗽時，強調應根據慢性咳嗽的發病機制遣方用藥，對肝火犯肺所致的慢性咳嗽應肝肺同治，肝肺并調，在清肝基礎上依據辨證聯合平肝、清肺、瀉肺、潤肺、化痰、止咳之法，如此則臨床療效顯著。

[1] 陸權，王雪峰，陳慧中，等.兒童咳嗽中西醫結合診治專家共識[J].中國實用兒科雜志，2005,25(6):439-443.

[2] 中華醫學會兒科學分會呼吸組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志，2008,46(2):104-107.

[3] 趙順英.慢性孤立性咳嗽患兒50例病因和診斷程序[J].中國實用兒科雜志，2006,21:109-111.

[4] Marchant JM, Chang AB.Re: Evaluation and outcome of young children with chronic cough[J].Chest，2006,130(4):1279-1280.

[5] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘防治常規(試行)[J].中華兒科雜志，2004,42:100-107.

(收稿日期：2014-07-14)