丁櫻教授扶正祛邪活血化瘀治療紫癜性腎炎思辨

鄭海濤，尚東方，韓姍姍，丁櫻

紫癜性腎炎是指在過敏性紫癜病程中出現血尿和(或)蛋白尿[1]。本病是兒科臨床中常見的繼發性腎小球疾病，具有易復發、病程長、治療困難等特點，同時也是過敏性紫癜最嚴重的并發癥，且影響過敏性紫癜的病程和預后。歷代中醫文獻中尚無本病名的確切記載，筆者根據其不同的發展階段和臨床特點，在紫癜階段可歸屬于祖國醫學“發斑”“紫癜風”等范疇，在伴發有腎臟損傷時，與祖國醫學的“尿血”“水腫”“肌衄”“腸風”等相關。

丁櫻教授根據數十年的臨床經驗認為紫癜性腎炎的中醫辨證實質為本虛標實。將其病機概括為熱、虛、瘀，三者相互作用，尤以瘀為主。其臨床辨證分型：早期為風熱夾瘀、血熱夾瘀，以實證為主；后期多辨為陰虛夾瘀和氣陰兩虛夾瘀，以虛癥為主，故丁師在治療上以扶正祛邪，活血化瘀為主且在每一階段各有側重，靈活變通，方得良效，現將丁櫻教授對本病的認識和治療思路闡述如下。

1 丁櫻教授治療紫癜性腎炎的學術思想

1.1 小兒素體正氣虧虛，血分伏熱，感受外邪是紫癜性腎炎發病的首要因素 紫癜性腎炎的病因主要由內因和外因兩個方面。內因是小兒素體正氣虧虛，血分伏熱，此為發病之本。即所謂：“正氣存內，邪不可干”，正氣虛損，無力抗邪外出則機體功能減退而致病。外因是感受風熱邪毒，過食辛辣刺激動風之品或接觸易致過敏之物。內因與外因相互作用，風熱邪毒乘虛而入，擾動血脈，血溢肌膚則發為紫斑，血溢膀胱腎絡則見尿血；邪滯中焦腸胃，阻礙氣機，腑氣不通，“不通則痛”，故而腹痛；邪氣阻滯于關節則見關節腫痛；若傷及脾腎，脾氣受損，腎失固攝，精微下泄可見不同程度的蛋白尿。小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，氣血未充，衛外不固，外感之邪乘虛而入，六氣皆易從火化，入里化熱，加重血分伏熱致使邪毒蘊于肌表血分，迫血妄行，溢于脈外而為紫癜。正如《外科正宗·葡萄疫》中對紫癜的記載：“葡萄疫，其患多生于小兒，感受四時不正之氣，郁于肌膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，……。”若疾病遷延日久，耗氣傷陰以致氣虛陰傷，氣虛則統攝無權，氣不攝血，血液不循常道而溢于脈外，陰虛火炎，血隨火動，滲于脈外可致紫癜反復發作。

1.2 瘀血貫穿紫癜性腎炎始終[2-4]瘀血既是紫癜性腎炎的病理基礎，又是加重本病的致病因素，故瘀血是貫穿過敏性紫癜性腎炎始終的病機之一。臨床上大部分紫癜性腎炎患兒均表現為出血，出血必留瘀，瘀血阻絡，妨礙氣血運行，血不歸經，外溢肌膚，形成紫斑瘀塊。現代醫學從血液本身及血液動力學方面已證實：在疾病發展過程中，機體的凝血機制受到影響，纖溶活力減弱造成凝血功能高于抗凝功能，導致血液處于一種高凝狀態，從而黏稠度增加，運行受阻成為致病因素[5]。紫癜性腎炎是全身性毛細血管炎在腎臟的表現，病變過程中有凝血機制的參與，而且高凝狀態表現尤為突出。

1.3 謹守病機，辨證施治 丁師在對紫癜性腎炎的治療過程中，認為應當分期而治。早期邪盛而正氣不弱，則治療以祛邪為主佐以化瘀，臨床若見以風熱傷絡為主要癥狀，如起病較急，全身皮膚紫癜散發，可有發熱、腹痛、關節腫痛、尿血等，苔薄黃，脈浮數。治以疏散風熱，佐以化瘀。方藥：銀翹散或連翹敗毒散加減。常用：金銀花、連翹、淡竹葉、薄荷、防風、牛蒡子、黃芩、生地、玄參、赤芍、紫草、丹參、川芎、水牛角、地膚子、徐長卿。若見以血熱妄行為主要癥狀，如起病較急，皮膚出現瘀點瘀斑，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，同時見心煩、口渴、便秘等。舌紅，脈數有力。治以清熱解毒，涼血化瘀。方藥：犀角地黃湯加減。常用：水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄參、黃芩、丹參、川芎、紫草、地膚子、徐長卿、甘草。后期正氣虧虛，則治療以扶正為主佐以化瘀，臨床若見以陰虛火旺為主要癥狀，如紫癜時發時止，鼻衄、齒衄，低熱盜汗，心煩少寐，舌光紅，苔少，脈細數。治以滋陰降火，涼血化瘀。方藥：知柏地黃丸加減。藥物組成：熟地、龜板、鱉甲、黃柏、知母、地骨皮、生地、玄參、麥冬、丹參、川芎、紫草、旱蓮草。若見以氣陰兩虛為主要癥狀，如起病緩慢，病程遷延，紫癜反復出現，瘀斑、瘀點顏色淡紫，常有鼻衄、齒衄，面色蒼黃，神疲乏力，食欲不振等，舌淡苔薄，脈細無力。治以益氣養陰，活血化瘀。方藥：玉屏風散合知柏地黃湯加減。常用：黃芪、生地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、丹參、益母草、川芎、紫草、蟬衣等。自始至終，活血化瘀是關鍵。《血證論》曰：“離經之血謂之瘀血，此血在身，不能加于好血，反而阻新血之化機，故凡血證總以化瘀為要?！爆F代實驗藥理研究證實，活血化瘀藥有擴張血管，影響血流速度，降低激素引起的高血壓，改善微循環，改變腎單位血液動力學狀態，降低毛細血管通透性，抗血小板聚集、抗凝、抗血栓、抗炎抗菌，增強巨噬細胞吞噬能力，調節機體免疫功能，抑制或減輕變態反應性炎性損害，防治腎臟纖維組織增生并能促進增生性病變軟化和吸收等作用[6-7]。這也從側面驗證了丁師在對紫癜性腎炎的治療過程中以活血化瘀為要的正確性。同時丁師主張活血化瘀法雖然對紫癜性腎炎具有既防又治的雙重作用，但是活血化瘀法屬于中醫治則八法中的消法，消法具有攻伐的特性，故久服過用此類藥物會損傷正氣，所以丁師常在應用活血化瘀藥的基礎上佐以補氣藥，大有裨益。如黃芪、黨參等補氣藥，攻而不傷正。紫癜性腎炎的發病與正虛密切相關且病情反復，正氣損傷尤為嚴重，所以用藥時更要顧護正氣，勿用峻劑，慎用苦寒敗胃溫燥之劑，以免傷陰耗津損傷正氣。

2 典型病例

王某，男，7歲，2013-09-10初診。患兒3個月前無明顯誘因出現雙下肢皮膚紫癜，對稱分布，壓之不褪色，伴腹痛，在當地查尿常規異常(具體不詳)，血常規提示血小板計數偏高，診斷為“過敏性紫癜”，因在當地治療效果不理想，求診于本科。入院癥見：雙下肢散在皮膚紫癜，色暗紅，偶有腹痛，無水腫，平素納眠可，汗多，大便干，小便量可，多泡沫，色黃，舌暗紅，苔黃厚，脈細數。查尿常規示：尿蛋白定性(+)，潛血(+);血常規示：血小板：342×109/L。丁師診查患兒后指出：該患兒有皮膚紫癜病史，病程較長，目前伴見尿檢異常，以血尿蛋白尿為主，血小板計數較高存在高凝狀態，汗多，咽干紅，舌質紅，苔黃厚，脈細數。中醫四診合參，辨病屬祖國醫學“紫癜”范疇，證屬“氣陰兩虛兼血瘀”，治療以益氣養陰，活血化瘀為法，方藥以參芪地黃湯加減。處方：黨參、生地各15 g，丹皮12 g，黃芪30 g，茯苓、山藥、山茱萸、澤瀉、當歸、川芎、，大小薊各10 g，炒蒲黃、甘草各6 g。2013-09-24復診，患兒近兩周無明顯不適，服上藥后查尿常規：尿蛋白(±)，潛血(-)。丁師指出服上方兩周后患兒潛血轉陰，尿蛋白減少，說明患兒體內瘀血已化，此時需加大減少蛋白尿力度，以便進一步延緩腎損傷。上方減炒蒲黃、大小薊，加金櫻子、芡實、益母草各10 g。2013-10-09三診，患兒近期病情穩定，尿常規檢查為陰性，守上方繼服1周。隨訪3個月，未再復發。

3 討論

在紫癜性腎炎的發生發展過程中，多因感受六淫之邪，入里化熱，與血分伏熱疊加以致熱毒熾盛，損傷脈絡，迫血妄行，血溢脈外則引發紫癜，久則內侵腎臟而致血尿、蛋白尿，屬久病入絡，臨床以氣陰兩虛為本，熱、虛、瘀為標的本虛標實多見，而血瘀一直貫穿始終。故其治療既注重清熱解毒、涼血消瘀，又注重氣血陰陽并調。若兼風熱加金銀花、連翹、蒲公英；兼水濕加大腹皮、車前子、豬苓；兼血瘀加積雪草、丹參、紅花、水蛭；兼濕熱加黃芩、石韋、萹蓄；兼濕濁加黃連、附子；血尿明顯加炒蒲黃、三七、大小薊、茅根、白花蛇舌草；蛋白尿明顯加金櫻子、芡實、覆盆子、益母草。并且在抓住主癥的同時重視調理整體機能，以免苦寒攻伐太過，使邪去而正不傷，正盛邪自退，從而達到治療目的?？傊像靶阅I炎病程長，病情易出現反復，治療時應當根據其病情、體質特點辨證后宜守方守法長期治療，方可使其病情穩定，減少反復，收到理想的效果。

[1] 中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志，2001,39(12)：746.

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[3] 孫軼秋，韓新民，葉進.涼血化瘀飲治療小兒紫癜性腎炎39例[J].實用中西醫結合，1994.7(1):54.

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[6] 田宏.活血化瘀法治療小兒腎病綜合征30例[J].陜西中醫，2001,22(5):268-269.

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(收稿日期：2014-03-31)