從“脾常不足”論兒童肥胖

鄭向藝，張桂菊，李凱峰，李東曉

肥胖為長期攝入超過消耗，導致體內過多的能量以脂肪的形式儲存，身體脂肪超標并患病風險增高相關的一種疾病。隨著生活水平的提高和生活方式的改變，兒童肥胖已日益成為影響兒童健康并造成日后成人一系列疾患的嚴重問題[1]。2004年國際肥胖組織工作組的報告中顯示，全球范圍有10%的學齡兒童超重或肥胖，單純性肥胖發生率為2%～3%。過去20年，無論是發達國家還是發展中國家，兒童肥胖率均呈持續上升趨勢[1]。中國7～18歲男女學齡兒童肥胖檢出率從1985年0.63%、0.60%上升至2000年的6.66%和3.52%，15年分別增長了9.6倍和4.9倍，男童增長速度顯著高于女童[2]。2004年研究顯示，2～18歲兒童青少年合并超重率、肥胖率分別是17.4%和5.1%。肥胖已經成為嚴重影響全球兒童健康的內分泌疾病之一。

脾為“后天之本”，主運化，氣血津液的產生、肌肉的豐滿、五臟六腑的健全，都依賴于脾臟的生理功能。脾常不足是小兒重要的生理特點。萬全在《育嬰家秘》中提出“兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足。”《幼科發揮》中也提到：“肝常有余，脾常不足者，此卻是本臟之氣也……腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所不足也。”小兒臟腑嬌嫩，雖是指小兒五臟六腑的形與氣皆屬不足，但其中又以脾臟不足更為突出。這一方面是由于小兒出生后脾臟成而未全、全而未壯所致，另一方面是因為小兒不僅需要維持正常的生理活動，還要滿足生長發育的需要，所以小兒對脾氣運化的功能要求更高。《育嬰家秘》中提到“況小兒脾常不足，非大人可比，幼小無知，口腹是貪……視大人猶多也。”指出小兒易被飲食所傷。因此小兒比成人更容易出現脾臟功能失調的情況。現代生活方式導致兒童肥胖的發生率增高，在病因病機與病情演變上與脾臟功能失調關系密切[3]。

1 病因

1.1 先天稟賦 《醫學實在易·卷之四》中說：“素稟之盛，由于先天。……大抵素稟之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多。”說明了肥胖和脾臟先天稟賦關系密切。《臨證指南醫案》中也指出：“凡論病，先論體質，形象脈象，以病乃外加于身也。夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕……”說明脾氣虛與家族遺傳的聯系。

1.2 飲食不節 《素問·奇病論》說：“必數食甘美而多肥也。”《臨證指南醫案·濕》也說：“濕從內生，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物。其人色白而肥，肌肉柔軟。”食物化生的水谷精微可滋養臟腑，充養形體，維持正常的生理活動，但攝入過多則會造成營養偏剩，而過量的營養積聚于體內，就會轉化為脂肪，形成肥胖[4]。

1.3 缺乏運動 《素問·宣明正氣論》中說：“久臥傷氣”。《望診遵經》指出：“富貴者，身體柔脆，肌膚肥白，緣處深閨廣廈之間，此居養不齊，作息無度者易致脂肥停積而成肥人。”目前兒童學習壓力大，學習時間多，而課外活動較少，久居室內，久坐、久臥，耗傷正氣，導致脾虛失運，津液失于布散，產生水濕痰飲，停聚于體內，形成肥胖。

2 病機

2.1 脾失健運，痰濕壅滯 清·李用粹《證治匯補·痰證》中說“脾為生痰之源”。小兒形氣未充，脾常不足，而飲食不節，缺乏運動，導致脾臟運化功能失職，脾失健運則影響食物的消化和水谷精微的吸收，影響水液代謝，水濕不化則凝聚成痰濁、膏脂，形成肥胖。明·朱丹溪在《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰濕”觀點。清·葉天士指出“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕……”說明肥胖多屬本虛標實之候，以氣虛陽虛為本，多痰多濕為標。《景岳全書》中提到：“夫人之多痰，悉由中虛而然……不觀之強壯之人，任其多飲多食，則隨食隨化，未見其為痰也；惟是不能食者，反能生痰。此以脾虛不能化食，而食即為痰也。……正以脾氣愈虛，則全不能化，而水液盡為痰也。”脾氣虛弱，則運化功能失司，致痰濕內生，而成肥胖。

2.2 脾失升清，痰阻水凝 《素問·陰陽應象大論》提到：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”脾主升清與人體陽氣升發密切相關，直接關系到人體氣、血、津液的生成、運行和輸布。精、血、津液只有在脾氣升清的情況下，才能化氣、行血、布津，維持臟腑功能。若脾氣虛則脾升清功能減弱，導致精氣不能布散，精微物質不能到達五臟六腑，郁滯于體內，引起痰濁膏脂瘀積，形成肥胖。“蓋人之肥瘦，由血氣虛實使之然也。氣為陽而主輕微，血為陰而主形體……血實氣虛則肥，氣實血虛則瘦。”所以，肥胖是氣虛血實，陽不化陰所致[5]。

2.3 脾氣虛損，四肢不榮 《素問·痿論》說：“脾主身之肌肉。”脾主四肢。《素問·太陰陽明論》：“四肢皆稟氣于胃而不得至經，必因于脾乃得稟也。”《素問·經脈別論》云:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”可見四肢、肌肉、筋脈的濡養及功能的發揮，均有賴于脾運化之水谷精微。因此四肢、肌肉、筋脈的運動可以消耗人體的水谷精微，有助于防止多余的水谷精微變為水濕痰濁膏脂，使身體不致于發胖。《素問·宣明五氣論》提到“久坐傷肉”“久臥傷氣”。認為多逸少勞，久坐少動，缺乏勞作，可致氣傷而虛，肉傷損脾。氣虛脾損則運化無力，水谷精微代謝失調，痰濁滋生，膏脂痰濁內聚而發為肥胖。

3 討論

兒童肥胖多因脾氣不足，致痰濁壅滯，膏脂瘀阻，因此在治療上多選用健脾化痰之品。如健脾利濕之茯苓、薏苡仁、陳皮、半夏、赤小豆、澤瀉；助健運，生脾陽之白術、蒼術、陳皮、砂仁、豆蔻；補脾益氣之山藥、人參、太子參、黃芪、大棗、甘草、白扁豆。上海普陀區中心醫院治療脾虛濕陽型肥胖，以健脾利水之法，方選參苓白術散加冬瓜皮、生姜皮、川椒目等，總有效率達86%[6]。北京中醫學院附屬醫院治療脾虛不運型肥胖選用健脾化濕之法，方用參苓白術散加減：黨參、茯苓、白術、澤瀉、半夏、車前子、砂仁、肉桂。張丹[7]治療脾虛濕阻型肥胖選取健脾益氣、化濕消腫之法，方用六君子湯加減。王立芹等[8]認為脾虛濕重型肥胖治以健脾利濕為主，方用五苓散合茵陳蒿湯加減。

大量研究證實，小兒肥胖與成年后的高血壓、糖尿病及各種心腦血管疾病的發生緊密相關。小兒時期，脾臟嬌嫩而飲食不節，易導致饑飽失度而脾運失常，引起肥胖。中醫治療時多選取健脾利濕之法，選取健脾、運脾、補脾之藥物固護脾氣，溫陽升清，運化水濕，則痰濕得化。此外，還應增加適當的體育鍛煉，比如游泳、跳繩、爬山等，增強脾的運化功能，使得能量得失有度，減少肥胖的發生。

[1] 梁黎，傅君芬.兒童肥胖與代謝綜合征[M].北京：人民衛生出版社，2012：1.

[2] 陳芳芳.兒童肥胖的評價標準及流行現狀[J].實用兒科臨床雜志，2007，22(23)：1837-1840.

[3] 丁環英，康旭卉.淺談小兒“脾常不足”[J].湖北中醫雜志，2004，26(8)：29.

[4] 汪受傳.中醫兒科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：119.

[5] 陳貴海，陳煥新，楊仕權，等.脾不升清是肥胖的基本病理機制[J].中醫雜志，2013，6(12)：1014-1016.

[6] 李萬麗.肥胖病的治療概況[J].實用中西醫結合雜志，1994,7(4)：213-215.

[7] 張丹.辨證論治肥胖癥[J].中外健康文摘，2010,7(21)：384-385.

[8] 王立芹，李金紅.肥胖癥的中醫辨證論治體會[J].云南中醫中藥雜志，2004,25(1)：11-12.

(收稿日期：2014-04-23)