無創通氣是睡眠呼吸暫停低通氣的首選和主要治療手段

王 瑋

20世紀70年代以來，睡眠呼吸暫停引起了全球醫學界的重視。它主要表現為睡眠時反復出現上氣道塌陷甚至閉合，根據多導睡眠監測儀的監測結果可以將睡眠呼吸暫停分為：①阻塞型睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱，但胸、腹式呼吸仍存在，臨床上最常見；②中樞型睡眠呼吸暫停(central sleep apnea, CSA)：睡眠時口鼻呼吸氣流和胸、腹式呼吸運動同時停止,膈肌和肋間肌也都停止活動；③混合型睡眠呼吸暫停(mixed sleep apnea, MSA)：指一次呼吸暫停過程中開始時出現CSA,繼之出現OSA。當一夜的睡眠呼吸暫停>5次/min或7 h以上睡眠中出現≥30次睡眠呼吸暫停則稱之為睡眠呼吸暫停綜合征，需要給予治療。另外，臨床上最近還新定義了復雜型睡眠呼吸暫停(complex sleep apnea, CompSA)，它是指在持續正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)治療OSA過程中，雖然OSA事件基本清除，但出現了CSA或陳-施呼吸。由于睡眠呼吸暫停不但降低生活質量，還可引起多種并發癥如認知功能障礙、心腦血管疾病、代謝功能失調等[1-3]。近年來的研究表明，OSA與難治性哮喘、難治性高血壓、胰島素依賴密切相關。未經治療的重度睡眠呼吸暫?；颊咧滤缆士筛哌_11%～13%，而且Winsconsin睡眠研究室經過8年的隨訪，發現被調查者的睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)從2.6/h升高到5.1/h，肥胖和習慣性打鼾者AHI升高更明顯，疾病的這一進展性使睡眠呼吸暫停的合理治療顯得尤為重要[4-6]。

2011年我國發表了《阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(修訂版)》，分別從概念、臨床評估、病情分級和治療角度對2002年指南進行了更新。指出OSA的治療應基于患者的癥狀、病情嚴重程度、患者對風險的認知程度和相關并發癥情況進行選擇[7]。目前常用的治療方法主要包括CPAP通氣、手術(包括懸雍垂腭咽成形術、激光輔助懸雍垂軟腭成形術等)、口腔矯治器、減肥等。各種治療方法的適應證還沒有完全統一，而且療效的研究數據有限，缺乏系統的比較，因此給臨床上OSA的治療帶來了許多困惑。2013年美國內科醫師學會(American College of Physicians, ACP)匯集并總結了1966年至2012年期間MEDLINE發表的所有相關英文文獻，發布了OSA治療指南[8]。現結合上述相關指南就不同類型睡眠呼吸暫停的治療綜述如下。

一、OSA治療

OSA患者如存在甲狀腺功能減退、肢端肥大癥等應積極治療原發病，還應戒煙、戒酒、避免服用鎮靜安眠藥，養成良好的睡眠習慣，對肥胖OSA患者應鼓勵減肥。中、重度OSA患者的治療是最受臨床關注的，主要包括以下治療方法。

1. 氣道正壓通氣治療

氣道正壓通氣治療是公認的治療OSA最有效的方法，應用于OSA患者的正壓通氣模式包括CPAP、雙水平氣道正壓通氣治療(bilevel positive airway pressure, BiPAP)以及自適應伺服通氣(adaptive supportventilation, ASV)，其中CPAP是目前臨床最常用的治療方法[9]。

(1)CPAP：美國睡眠醫學學會及美國內科醫師學會推薦CPAP作為中、重度OSAS患者的一線治療方法[10]。CPAP通氣即用面罩將持續的正壓氣流送入氣道，使氣道在整個呼吸周期因處于正壓狀態而不出現塌陷，從而治療OSA。大量數據表明，CPAP治療可以明顯改善OSA患者Epworth嗜睡量表(Epworth sleep scale, ESS)評分，降低AHI和覺醒指數，提高夜間最低血氧飽和度，因此推薦其作為OSA的初始治療。

(2)BiPAP： BiPAP是在CPAP機的基礎上發展起來的一種小型、可攜型、使用簡便的人工呼吸機。除CPAP外有S(同步輔助呼吸)、S/T(呼吸同步+時間切換)、T(時間切換)3種工作模式。BiPAP的優點是可以感受患者開始呼吸時的壓力，并將此時的壓力立即轉變為一種患者容易呼吸的狀態，初步實現同步。當患者有自主呼吸觸發時，即觸發呼吸機提供正壓；在設置的吸氣時間內，如果患者無吸氣觸發，呼吸機即按照初始設置的參數為患者提供壓力。BiPAP的弊端是患者的呼吸頻率必須適應機器而不是機器適應患者的呼吸頻率和呼吸深度，因此有些患者不能耐受。

(3)ASV：ASV是一種新型的氣道正壓通氣模式，可以持續對氣流進行監測，進而調節壓力以保證上氣道開放。壓力設置的目標主要是保持上氣道開放以防止其塌陷。現有的臨床研究發現ASV可用于心衰、持續陳-施呼吸以及OSA患者[11]。

2. 口腔矯治器(mandibular advancement devices, MADs)治療： MADs是通過前移下頜間接擴大上氣道，從而達到治療效果。相關研究表明，OSA患者應用MADs可以降低AHI、減低嗜睡程度，但隨訪1～10個月的結果發現，CPAP在降低AHI、減少覺醒指數、增加最低血氧方面明顯優于MADs[12-14]。2013年美國內科醫師學會提出，對于喜歡MADs或應用CPAP有副作用的OSA患者，MADs可作為CPAP的替代治療(低級別證據)。

3. 藥物：藥物治療OSA目前仍是空白。一些學者曾嘗試應用米氮平、賽洛唑啉、氟替卡松、帕羅西汀、泮托拉唑、激素聯合 CPAP、乙酰唑胺和普羅替林治療OSA，但結果顯示這些藥物療效均不佳。所以2013版美國OSA治療指南提出，目前情況下藥物不應該作為OSAS的治療方法。

4. 手術：手術治療OSA曾經非常流行，常用的術式包括懸雍垂腭咽成形術(uvulo palato pharyng plasty, UPPP)、激光輔助懸雍垂軟腭成形術、射頻消融術以及咽成形術、扁桃體切除術、腺樣體切除術、鼻中隔成形術、下鼻甲射頻消融或鼻部手術聯合術式等。但目前的研究結果發現，手術治療優于CPAP治療的證據不足，且其風險高、并常有嚴重不良反應，權衡之后認為手術治療不足以表明治療可獲益，因此不應該作為OSA的初始治療。

二、CSA治療

CSA的發生與呼吸中樞的不穩定密切相關，氣道正壓通氣是CSA的主要治療手段。目前，關于CSA的治療主要有兩種選擇：①CPAP：持續應用CPAP，觀察CSA是否會消失，一般來說，90%的患者治療3個月CSA會消失。Chowdhuri等[15]研究發現CPAP以及CPAP與氧療相結合可以有效地消除陳-施呼吸患者夜間呼吸暫停癥狀；②改變正壓通氣模式為BiPAP或者ASV：Javaheri和Farney等[16-17]均發現ASV可用于阿片類引起的CSA， Reddy等[17]對127例至少應用阿片類藥物6個月以上的CSA患者進行研究發現，BiPAP可以有效消除CSA癥狀。

三、CompSA治療

OSA患者在應用無創正壓通氣治療以后出現CSA被稱為CompSA[18-20]。目前對CompSA的治療方法仍有爭議，問題主要表現在：①調整治療方案是以個體化治療為主還是尋求一個統一的治療方法；②能否找到新的氣道正壓通氣模式。雖然我們已經了解一些CompSA的發病機制，但目前還沒有公認的基于CompSA特異性表型的治療方案，大部分CompSA的治療還是基于醫生個人的經驗。

1. 一般治療： 所有CompSA患者都要強調一般治療，如戒煙、戒酒、養成良好的生活習慣等，肥胖患者應減肥。CompSA常常合并心臟衰竭，應注意心臟衰竭的防治。阿片類藥物可引起劑量依賴性的中樞性呼吸暫停，因此停用阿片類藥物可能會減輕癥狀。

2．無創正壓通氣治療： 對于CompSA的治療應強調早發現、早診斷。由于所有CompSA患者都有OSA的表現，因此所有治療CompSA的方案首先都得考慮到治療OSA，其經驗性治療包括CPAP、BiPAP、單獨吸氧以及CPAP聯合氧療。鑒于CPAP、BiPAP治療CompSA的局限性，有學者提出新的治療模式——ASV。在出現嚴重呼吸暫停時，患者沒有自主觸發，ASV可以轉換到帶有備用呼吸頻率的同步模式；當呼吸穩定時，ASV可以自動逐步減少壓力支持，使其穩定在一個舒適的最小值，防止潮氣量過高、過度通氣和低碳酸血癥，為患者提供與正常人呼吸力學類似的壓力波形。Dellweg等[21]研究發現ASV及BiPAP均可以改善CompSA患者的CSA癥狀，但是僅ASV具有持續的治療效果。近年來，ASV成為治療CompSA的熱點話題，但尚缺乏大量、長期的循證醫學證據，而且價格昂貴，限制了其在臨床的使用。

總之，睡眠呼吸暫停的治療是一個綜合治療過程，無創正壓通氣是治療睡眠呼吸暫停的首選和主要方法。由于這一治療需要長期進行，因此患者的依從性在治療中至關重要。有文獻顯示，5%～50%被推薦使用CPAP治療的OSA患者拒絕使用CPAP，12%～25%的患者存在依從性問題[22-23]。因此，需要通過教育(如增加門診隨訪次數、宣傳手冊、宣教、電話隨訪)、認知行為療法、改進機器、增加舒適度等角度鼓勵患者應用無創氣道正壓通氣。從不同的指南可以看出，睡眠呼吸暫停的無創通氣治療仍然缺少循證醫學方面的依據，尤其是長期的治療、隨訪結果。因此，我們還需要積極開展多中心大樣本研究，并加強國際間的協作研究。

參 考 文 獻

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