肘內外側聯合入路治療肘關節“恐怖三聯征”13例療效分析

朱群 陳高新 來進杰

●診治分析

肘內外側聯合入路治療肘關節“恐怖三聯征”13例療效分析

朱群 陳高新 來進杰

肘關節“恐怖三聯征”是1996年由學者Hotchkiss[1]首先提出，指肘關節后脫位伴橈骨頭和尺骨冠狀突骨折。多因高能量損傷所致如車禍傷、高處墜落傷等，由施加于上肢伸展位的軸向壓力、剪切暴力及前臂處在旋后位的外翻應力引起。與單純肘關節脫位不同，“恐怖三聯征”常合并關節囊及副韌帶損傷，治療困難，需要及時、合理治療，否則可造成肘關節功能恢復不佳。2009-10—2012-10我院收治13例“恐怖三聯征”患者，按照Pugh等[2]提出手術原則進行治療，取得較滿意的功能恢復，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例患者，男8例，女5例，年齡32～58歲，平均（44±1）歲。左側6例，右側7例。損傷原因：高處墜落傷3例，車禍傷6例，摔傷4例。受傷至手術時間5～12d，平均6.5d。橈骨頭骨折按Mason-Johnston分型：Ⅰ型為橈骨頭或頸骨折，無或微小移位（＜2mm），本組2例，Ⅱ型為橈骨頭或頸骨折，移位≥2mm，本組10例，Ⅲ型為橈骨頭嚴重粉碎性骨折,本組1例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型∶Ⅰ型為冠突頂部骨折，本組1例，Ⅱ型為冠突骨折塊＜50%冠突高度，本組9例，Ⅲ型為冠突骨折＞50%冠突高度，本組3例。患者術前均行肘關節正、側位X線攝片檢查及CT三維重建評估，患肢石膏托固定。

1.2 手術方法 手術采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。通過肘外側入路修復橈骨頭、外側副韌帶復合體、伸肌總腱起點等結構。通過肘內側入路修復冠狀突、前關節囊等結構，1例行外翻應力試驗，仍存在肘關節不穩，予修復內側副韌帶。3例冠狀突骨折采用空心拉力螺釘固定，5例使用錨釘固定，5例粉碎型冠狀突骨折采用拉鎖套線技術固定。橈骨頭盡量予以保留，4例采用克氏針固定，3例采用空心螺釘固定，5例采用微型鋼板固定，1例由于骨折塊較小，故直接縫合。修復順序為：冠狀突、橈骨頭、外側副韌帶復合體、伸肌總腱起點、內側副韌帶。手術結束前，均在C臂機透視下行肘關節內外翻試驗，確定肘關節穩定性均良好后，予石膏托固定患肢于屈曲90°前臂中立位。

1.3 術后處理 術后常規留置引流管，術后2d拔除引流管，術后3周內口服消炎痛25mg 3次/d，預防異位骨化。術后4周復查肘關節X線片提示骨折愈后后拆除石膏，指導患者開始逐漸進行肘關節屈伸和前臂旋轉功能鍛煉。

1.4 觀察指標 術后1、3、6個月及隨后每6個月來院進行隨訪，復查肘關節正側位X線片，觀察骨折塊愈合情況、肘關節功能改善情況及術后并發癥發生情況，及Mayo肘關節評分，評價治療效果。

1.5 結果 本組13例患者均得到隨訪,隨訪時間14～25個月，平均15個月。所有患者橈骨小頭及尺骨冠突骨折均達到骨性愈合。至末次隨訪時間，肘關節伸屈范圍85°～135°，平均120°。前臂旋轉范圍95°～155°，平均135°。術后2例出現異位骨化，對肘關節功能無影響。無一例出現關節僵硬、肘關節再脫位等并發癥。根據Mayo肘關節功能評分：＞95分4例，80～94分6例，60～79分3例。

2 討論

肘關節“恐怖三聯征”屬于復雜肘關節不穩定的特殊類型之一。損傷累及肱尺關節、外側副韌帶，橈骨小頭等維持肘關節穩定性的結構。治療目的在于恢復肘關節穩定性，維持其同心圓結構，允許肘關節在功能性活動范圍內進行無痛活動[3]。國內外學者[1，4]均指出，大多數肘關節“恐怖三聯征”需手術治療。

手術入路主要有肘外側入路、肘后入路以及肘前內側入路3種。肘外側入路可對橈骨頭骨折、前關節囊以及外側副韌帶進行操作，也可以對部分尺骨冠狀突進行操作，筆者在手術時常發現，由于冠狀突骨折塊受牽拉作用，易向前內側移位，單純外側入路常無法獲得滿意的視野及手術操作空間，而給冠狀突骨折復位、固定帶來困難。筆者選用肘關節內、外側聯合入路，其優點是可充分暴露關節腔，便于復位固定冠狀突骨折，反而縮短手術時間，也因改善了視野及手術操作空間，而避免了過分牽拉軟組織來獲得滿意的視野及手術操作空間，從而避免了肘關節周圍軟組織的二次損傷，減輕了術后的腫脹，以利功能的恢復。通過內側入路可以同期進行探查及修復內側副韌帶損傷。

肘關節“恐怖三聯征”常伴外側韌帶復合體損傷，需通過手術修復。但對于內側副韌帶的修復，臨床上依然有很大爭議。有學者[6]研究發現，通過固定骨折塊，修復外側副韌帶即可獲得肘關節穩定，與內側副韌帶的修補無關。但是本研究中有1例術中行外翻應力試驗，仍存在肘關節不穩，通過修復內側副韌帶獲得肘關節穩定。因此內側副韌帶的修補與肘關節穩定性的恢復有關。

肘關節“恐怖三聯征”的治療效果已有明顯提高。隨著對肘關節“恐怖三聯征”認識的深入，及材料、手術技術的發展，期待更好的方法應用于肘關節“恐怖三聯征”的治療。

[1]Hotchkiss R N．Fracture and dislocation of the elbow[J]．Rockwood and Green's fractures in adults,1996．

[2]Pugh D M,Wild L M,Schemitsch E H,et al．Stanardard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J]．J Bone Joint Surg(Am),2004,86(6):1122

[3]Choi I H,Chung M S,Baek G H,et al．Metatarsal lengthening in congenitalbrachymetatarsia:one-stage lengthening versus lengthening by callotasis[J]．journal of Pediatric Orthopaedics, 1999,19(5):660．

[4]張世民．肘關節恐怖三聯征的診治進展[J]．同濟大學學報:醫學版,2010, 31(1):5-11．

[5]Kawashima T,Yamada A,Ueda K,et al．Treatment of brachymetatarsia bycallusdistraction(callotasis)[J]．Annals of plastic surgery, 1994,32(2):191-199．

2013-12-19）

（本文編輯：田云鵬）

311400 富陽市中醫骨傷醫院骨傷科