經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折

蔡國榮 湯海軍 趙九州 宋永強

經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折

蔡國榮 湯海軍 趙九州 宋永強

肱骨髁間骨折的治療較困難，盡可能恢復肘關節功能是骨科醫師長期以來追求的目標。目前臨床上已廣泛采用早期手術切開復位有效內固定治療，通過重建關節面的完整性，以及有效內固定后進行早期肘關節功能鍛煉，可降低骨折并發癥的發生率，有效恢復肘關節的功能，但仍存在肘關節僵硬、異位骨化、骨折不愈合等并發癥[1-2]。本科近年來采用經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折67例，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本科2008-07—2011-07收治的67例肱骨髁間骨折患者中男39例，女28例；年齡15～72歲，平均40.3歲。致傷原因：跌傷34例，車禍傷11例，高處墜落傷9例，重物砸傷3例；開放性骨折9例，閉合性骨折58例。合并傷：骨盆骨折3例，脛腓骨骨折5例，肋骨骨折9例，脾破裂1例，腰椎壓縮性骨折5例，跟骨骨折3例，橈骨遠端骨折3例，尺神經損傷8例。骨折類型按照AO/ASIF分類：C1型12例，C2型31例，C3型23例。受傷至手術時間：5h～14d，平均3d。

1.2 手術方法

1.2.1 切口與顯露 本組患者8例采用臂叢神經阻滯麻醉，59例采用全身麻醉；取側臥位，健側腋下墊軟枕并置外展位，患肢置于專用側架上，肘關節屈曲，使用氣囊止血帶。手術入路采用肘關節后正中切口，從鷹嘴尖端遠側4～5cm沿上臂中線內側向近端延伸，止于鷹嘴尖端上方8～10cm處，切開皮膚及深筋膜，向內外兩側游離皮瓣至內、外上髁，于尺神經溝處找出尺神經并游離后用橡皮片牽開保護，經尺骨鷹嘴關節內截骨，防止損傷肱骨滑車軟骨面，將鷹嘴和其附著的肱三頭肌向近側翻轉并沿肱三頭肌腱兩側分離，即可充分顯露肱骨髁間骨折。

1.2.2 尺骨鷹嘴截骨及固定 用骨鑿（可先用直徑1～ 1.5mm克氏釘預鉆孔）或薄振動鋸距尺骨鷹嘴頂點約2cm橫形或V字形截骨，先切開鷹嘴的3/4，在快要完全切斷時，用骨鑿插入切面突然折斷剩余的皮質骨，這樣人為造成截骨處的不規則，以便復位時更好的鎖合固定、控制旋轉及有利于截骨處的愈合。肱骨髁間復位固定后，截骨處的復位通常簡單，常使用克氏釘鋼絲張力帶、AO松質骨螺釘、尺骨鷹嘴解剖板固定。

1.2.3 肱骨髁間骨折整復和固定 肱骨髁間骨折復位與固定的關鍵是先解剖復位并固定關節內骨折，將其變為髁上骨折，再行鋼板固定。在髁部整復時確保滑車關節面的平整和寬度，用點式復位鉗保持復位，用克氏針臨時固定骨折塊，根據髁間骨折塊小，可換用直徑3.5mm的螺釘固定，若從內側擰螺釘，則要把釘尾埋入骨中，以免影響尺神經回置。髁間骨折復位后，一般在屈肘位很容易與肱骨近端復位，仍可先用克氏針臨時固定，最后用雙鋼板（推薦使用捷邁關節周圍解剖鋼板）固定。內側貼于肱骨內上髁的嵴上，外側安放于肱骨遠端后外側，遠端達肱骨小頭水平，保持兩鋼板呈約90°。固定時注意螺釘方向，以保證螺釘不能進入關節內。最后復位鷹嘴截骨處，使用克氏針鋼絲張力帶或尺骨鷹嘴解剖鋼板固定。

1.2.4 尺神經處理 術前無尺神經損傷者尺神經均回置原位，8例合并尺神經損傷者均松解并前置。

1.3 術后處理 術后24h內預防性使用抗生素，對有尺神經損傷表現者使用神經營養藥。次日即進行肌肉收縮鍛煉，早期為主動功能鍛煉，逐漸加大肘關節伸屈活動范圍（切忌過早被動大范圍活動關節，以防發生骨化性肌炎），定期X線攝片復查內固定穩定及骨折愈合進展情況。術后4～6周左右逐漸進行輕微的抗阻力練習，以恢復肌肉的力量。

1.4 結果 本組患者手術時間1～1.5h。術后56例獲得隨訪，時間4～30個月，平均13.5個月。尺神經損傷患者術后2～4個月神經功能完全恢復，無內固定松動及鋼板斷裂，骨折全部愈合，愈合時間12～20周，平均16周。發生切口感染1例，換藥后愈合，拆內固定前無再感染。根據改良的Cassebaum評分系統[3]評定術后肘關節功能（優：伸肘15°，屈肘130°，肘關節無癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°，肘關節無或有主觀癥狀；可：伸肘40°，屈肘120°，肘關節有癥狀；差：伸肘40°，屈肘＜90°，關節功能受限）。56例患者中優32例，良18例，可4例，差2例，優良率89.3%。

2 討論

2.1 經尺骨鷹嘴截骨入路手術的優點 肱骨髁間骨折的手術入路要求能夠充分暴露髁間骨折處，以便直視下解剖復位關節內骨折，減少創傷性關節炎的發生概率。傳統的肱三頭肌舌瓣或縱形入路因損傷肱三頭肌造成肌肉斷面滲血、腫脹和纖維化，愈合后易發生廣泛粘連和攣縮，術后不能早期進行功能鍛煉而增加了關節僵硬的機會。張貴林等[4]報道經肱三頭肌兩側入路治療髁間骨折，雖然當肘關節屈曲30°～45°時可通過對肱三頭肌牽拉顯露滑車，能滿足髁間骨折復位和牢固固定的要求，但筆者在實踐中發現，該入路顯露髁間尤其滑車時仍欠佳，為顯露良好而必須不斷變化屈肘度，臨床上不便于操作，不利于骨折的解剖復位；對肱三頭肌的過度牽拉，也可造成肌肉的滲血、腫脹、纖維化及肘后組織的粘連，影響后期肘關節的功能鍛煉，與經肱三頭肌舌狀瓣入路一樣會造成術后肘關節僵硬的發生[5]。采用經尺骨鷹嘴截骨入路進行手術，能充分顯露肱骨遠端關節面，便于骨折的解剖復位與固定，避免了對肱三頭肌的損傷，將肌肉與肌肉之間的愈合變為骨與骨之間的愈合。鷹嘴截骨后采用克氏針鋼絲張力帶或鋼板堅強固定，術后允許肘關節早日功能鍛煉，從而避免關節僵硬的發生或減輕關節僵硬的程度。該入路人為造成尺骨鷹嘴新些骨折，增加了內固定的應用，但本組患者無一例發生截骨處骨折不愈合的問題。對于經尺骨鷹嘴截骨入路有的患者及家屬難以接受，但只要術前認真與其溝通，完全能得到他們的理解。

2.2 內固定材料的選擇 早期筆者采用張力帶鋼絲、克氏針、螺絲釘、Y型鋼板、單側鋼板進行固定，也取得一定的效果，但感到固定不夠堅強，術后仍需石膏托外固定，不能早期進行功能鍛煉，術后肘關節功能差，還有發生骨折再移位的情況。Helfet等[6]認為，雙鋼板放置于2個垂直的平面上可達到最大的強度和抗疲勞性能，特別是關節周圍解剖鋼板，內側貼于肱骨內上髁的嵴上，外側安放于肱骨遠端后外側，遠端達肱骨小頭水平，一般不需鋼板塑形，安放較方便，內固定亦非常可靠，完全可以滿足早期功能鍛煉的需要。

2.3 尺神經的處理 對于尺神經是否前置一直存在爭議。有學者認為應常規行尺神經前移[7]，認為尺神經前移能避免金屬內固定物的機械刺激和瘢痕粘連、卡壓。但也有報道尺神經前移與否對術后尺神經炎的發生無明顯影響[8]。本組術前無尺神經損傷的患者尺神經均回置原位，8例術前合并尺神經損傷的患者均將尺神經松解并前置，術后隨訪4～30個月，神經功能恢復良好。筆者認為，尺神經前置改變了尺神經原有的解剖關系，處理不當也可產生并發癥，況且尺神經前置術后患肢需固定2～4周，不利于早期關節功能的鍛煉。因此，術前無尺神經損傷者術中無需將尺神經前置，有損傷者術中需將尺神經松解及前置，但要注意經尺神經溝的螺釘一定要埋入骨內，防止對尺神經造成擠壓和刺激。

2.4 關節功能鍛煉 術后早期功能鍛煉能有效避免肘關節粘連及僵直、關節纖維化和肌萎縮，并可防止骨質疏松，已成為治療肱骨髁間骨折的關鍵因素[9]。本組合并有尺神經損傷及術后發生傷口感染的患者，關節制動時間較長，由此形成的關節周圍組織粘連與肌肉廢用性萎縮導致肘關節活動受限。患者如疼痛可忍受，術后應盡早開始主動活動肘關節，切忌由理療師強力被動屈伸肘關節，強力活動通常會增加關節周圍軟組織出血和纖維化，反而降低關節的活動能力。主動進行自我輔助的關節屈伸活動練習，要持續到術后3～4周。術后6周時如復查X線片顯示骨折連接進展滿意，患者可進行輕微阻抗練習，以恢復肌肉的體積和力量。肱骨遠端骨折的術后康復訓練需堅持到術后12～16周，肌肉力量和耐力訓練是康復的基本內容。

總之，經尺骨鷹嘴截骨合并應用雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折具有顯露清楚、固定可靠、可早期活動的特點，是治療該類骨折較好的方法。

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2014-03-17）

（本文編輯：沈叔洪）

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