淺談《古今醫(yī)案按》外用中藥劑型在內(nèi)科疾病中的應(yīng)用

吳閃閃 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院中藥藥劑科 杭州 310009

中藥劑型就是中醫(yī)藥方劑的制劑形式。由于治療經(jīng)驗(yàn)的積累和臨床證治的需要，長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)方劑已發(fā)展有湯、酒、茶、露、丸、散、膏、丹、片、錠、膠、曲，以及條劑、線劑等多種內(nèi)服、外服劑型。治內(nèi)者，自內(nèi)達(dá)外，湯醴丸散丹之類(lèi)，見(jiàn)于服飲者是也；治外者，由外以通內(nèi)，膏熨蒸浴粉之類(lèi)，借于氣達(dá)者也。由此可見(jiàn)，不論是“湯醴丸散丹”，抑或“膏熨蒸浴粉”的臨床應(yīng)用，總是以疾病治療的實(shí)際需要為出發(fā)點(diǎn)。因此不同劑型的使用，總是需要從臨床出發(fā)，分析病因病機(jī)，不僅考慮藥物的藥性特點(diǎn)，還需要考慮藥物劑型對(duì)療效的影響。

《古今醫(yī)案按》是清代余震編撰的一部具有很高學(xué)術(shù)價(jià)值的醫(yī)案著作，該書(shū)記載了許多歷代醫(yī)家巧妙地利用各種外用中藥劑型治療內(nèi)科疾病，提高臨床療效的寶貴案例，本文以《古今醫(yī)案按》中中藥外用劑型的使用為切入點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)前臨床報(bào)道，探討外用劑型在內(nèi)科疾病中的使用。

1 熏浴劑

薰浴劑是用藥煎湯浸洗局部或全身的浸洗劑，采用薰、蒸、浴的方式，使藥物之氣從肌腠而入體內(nèi)，或者使患者通過(guò)此種方式接受物理刺激以達(dá)到治療目的。俞震在《古今醫(yī)案按》開(kāi)篇中風(fēng)門(mén)第一案記載了一則中風(fēng)案例，唐代柳太后感受風(fēng)寒之邪，口不能言，脈沉而口噤，辨證為體虛外感風(fēng)寒，治療以扶正祛邪為法，可以使用參蘇飲加減。但患者口噤不能服藥，顯然正虛邪陷較深。許允宗以“黃芪防風(fēng)湯，煮數(shù)十斛，置床下，氣如煙霧，薰蒸之而得語(yǔ)”。通過(guò)藥液蒸汽薰蒸，使藥效從肌腠而達(dá)體內(nèi)，解決了不能服藥的困難；同時(shí)黃芪益氣扶正，防風(fēng)祛風(fēng)散寒，藥少力專，達(dá)到了扶正祛邪的目的。此外疝氣門(mén)中記載俞嘉言醋熏治療寒疝；血暈門(mén)記載陸嚴(yán)大量紅花湯熏浴治療產(chǎn)后血厥；脫肛門(mén)記載李東垣糯米湯熏蒸治療脫肛及傷寒門(mén)記載朱丹溪濃煎椒蔥湯浸浴下體治療老年性陽(yáng)虛便秘等。這些案例的成功首先在于醫(yī)家正確的辨證及選擇藥物；其次，患者或由于意識(shí)不清，或由于藥物無(wú)法順利到達(dá)病灶，導(dǎo)致口服劑型無(wú)法使用，而中藥全身或局部的熏浴同時(shí)解決上述困難，從而取得較好的臨床療效。這些案例充分說(shuō)明了只要運(yùn)用得當(dāng)，中醫(yī)外治法也能治療內(nèi)科疾病。

2 外用粉劑

粉劑即散劑，分內(nèi)服、外用兩種。內(nèi)服者指將處方中的藥物研成粗末，用水調(diào)服，或者煎湯服用。散劑吸收快、作用迅速、用量小、容易攜帶，適用于某些急癥的治療。外科常用散劑調(diào)敷，治療體表局部病變，如生肌散、金黃散等，應(yīng)用廣泛?！豆沤襻t(yī)案按》傷寒門(mén)記載徐文伯治梁武帝屬官范云外感傷寒：“先以火煅地，布桃葉，鋪席，置云其上，頃刻汗出，以溫粉撲之?！眰T(mén)另載一案：盧子由治梁秀才，傷寒服發(fā)散藥十余帖，汗出昏不識(shí)人，舌短眼瞀，脈浮大無(wú)倫。以溫粉撲周身，使汗孔收斂，次用人參五錢(qián)，生附三錢(qián)，煎服，便能識(shí)人。溫粉外用治療汗癥最早見(jiàn)于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十三》：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之……，汗多者，溫粉粉之?！焙笫泪t(yī)家多用溫粉外用治療外感病汗出陽(yáng)脫或陽(yáng)虛汗癥。關(guān)于溫粉的組方，明·李中梓在《傷寒括要》記載：白術(shù)、藁本、川芎、白芷等分細(xì)末，每藥末一兩，入米粉三兩制成備用。溫粉外用治療汗癥中的危急癥如大汗亡陽(yáng)或陽(yáng)虛出汗有方便快捷、起效迅速的特點(diǎn)，但病情穩(wěn)定后需要辨證論治，緩慢調(diào)理。中藥粉劑具有高效、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，且配制簡(jiǎn)易、價(jià)廉，能有效地減少患者治療時(shí)間和治療費(fèi)用，為臨床醫(yī)師提供了一種新的治療方法，值得推廣。

3 膏劑

膏劑也分內(nèi)服和外用兩種。內(nèi)服者先把配料加水煎熬，濾去渣滓，再加進(jìn)水、冰糖、蜂蜜等熬成稠厚的膏滋，如十全大補(bǔ)膏等。內(nèi)服膏劑多適用于需要長(zhǎng)期進(jìn)補(bǔ)的慢性虛證。外用的則用棉子油或花生油等先將藥物煎熬去滓，接著再放進(jìn)黃丹、白蠟等輔料收膏，然后根據(jù)需要裝瓶或趁熱平攤在紙或布上，制成膏藥。外用膏劑多適用于外科瘡瘍或風(fēng)寒痹痛等病癥治療。《古今醫(yī)案按》傷寒門(mén)記載滑伯仁獨(dú)辟蹊徑，外用膏藥治療陽(yáng)虛畏寒證：“病傷寒，已經(jīng)汗下，病去而背獨(dú)惡寒，脈細(xì)如線，湯熨不應(yīng)。伯仁以理中湯，加姜、桂、附子，大作服。外以蓽撥、良姜、吳茱、桂、椒諸品大辛熱藥為末，姜汁調(diào)敷滿背，以紙覆之，稍干即易。如是半月，竟平復(fù)不寒矣?！贝税钢?，患者陽(yáng)虛畏寒，服用湯藥效果不佳。滑伯仁辨證為陽(yáng)虛里寒證，內(nèi)服理中湯加減，外以辛熱藥膏外敷，達(dá)到透皮吸收，溫中散寒。既避免了內(nèi)服辛熱藥造成的傷津耗氣，同時(shí)又達(dá)到了驅(qū)散寒邪的治療目的。目前臨床上外用膏藥治療內(nèi)科疾病應(yīng)用最廣泛的是慢性呼吸系統(tǒng)疾病三伏天的“冬病夏治”。多以《張氏醫(yī)通》處方作為基本方，以白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等比例制成藥粉，生姜汁調(diào)勻，制成膏藥，三伏天敷貼在患者肺俞、定喘、膏肓、中府、膻中等穴位。三伏天人體腠理疏松，經(jīng)絡(luò)氣血流通，有利于藥物的滲透與吸收。哮喘、鼻炎、慢支等慢性肺系疾病，寒性居多，故選擇三伏天治療有助溫肺化飲散寒。

除以上介紹的醫(yī)案及中藥外用劑型的使用外，尚有藥線、酒劑、茶劑、丹劑等外用劑型成功治療內(nèi)科疾病的案例，需要我們反復(fù)研讀，細(xì)細(xì)品味，拓展臨床上治療手段及思路。