纖維支氣管鏡下給藥治療氣管支氣管結核450例

邱美華 浙江省中西醫結合醫院結核科 杭州 310003

氣管支氣管結核（endobronchial tuberculosis，TBTB）是指發生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病。活動性肺結核中約10～40%伴有TBTB[1]，但全身化療伴霧化吸入抗結核藥物往往難以取得較佳療效[2]。我院2010年—2012年對450例TBTB患者在全身化療同時輔以纖維支氣管鏡（FB）下氣道內給藥進行治療，報道如下。

1 臨床資料

本組450例，均經由FB下刷片檢得抗酸桿菌和（或）活檢證實為TBTB。其中男165例，女285例，年齡18～80歲，平均49.2歲。病程7天～3年，平均2.2月。最常見癥狀為刺激性干咳270例（60.0%），胸悶胸痛氣促150例（33.3%），X線下合并肺不張237例（52.7%），張力性空洞93例（20.7%）。炎癥浸潤型195例，干酪壞死型102例，肉芽增殖型84例，疤痕狹窄型69例。病變侵犯左側180例，右側210例，兩側同時受累60例，具體分布部位，右上肺葉120例，右中葉60例，右下葉30例，左上肺葉90例，左下葉81例，舌段9例，右下及右中同時累及者33例，左側上下同時累及者27例。

2方 法

所有病例經確診后，口服抗結核治療同時，經支氣管鏡給藥治療。具體方法：體位一般選用仰臥位，據病情需要可選用半坐位或坐位，以2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖維支氣管鏡引導下氣管內麻醉，在鏡下鉗夾清除壞死組織后，給予異煙肼0.2g、丁胺卡那注射液0.4g進行局部多點注射，每周1～2次，2個月為1個療程，治療1個療程。治療前后觀察對比干酪壞死物及肉芽組織是否消失、灌洗液分枝桿菌培養結果，所有病例抗結核治療1年～1年半，隨訪2個月～1年半。

3 結果

3.1 療效標準 療效判斷根據細菌學檢查及X線胸片表現，參照1982年全國結核病防治工作會議修訂的《肺結核化學療法》中的有關規定。復發標準：經治療后病變再度惡化（如重新發現干酪樣壞死物形成，肉芽再生）并向疤痕狹窄發展。

3.2 臨床療效 450例中312例支氣管黏膜恢復正常，未遺留支氣管狹窄，78例支氣管黏膜可見疤痕形成，局部支氣管狹窄，氣道軟化，但無咳嗽、氣促等臨床癥狀，肺功能檢查無減退，30例出現個別段支氣管狹窄甚至閉鎖，但未影響肺功能，僅30例出現主、葉等支氣管嚴重狹窄，或軟骨環塌陷，需手術或球囊擴張、支架植入等進一步治療。隨訪1年，復發45例，其中抗結核治療療程不足1年者39例，耐多藥肺結核6例，而療程達1年～1年半者無1例復發。

4 討 論

近年來，肺結核尤其是氣管、支氣管結核發病率在全世界范圍內有明顯增多趨勢[4]，病變范圍廣泛，主支氣管、兩肺上葉、中葉、舌葉支氣管尤易累及[5]，嚴重的支氣管狹窄和阻塞引起的肺不張、繼發性肺炎、呼吸衰竭和窒息是其死亡的主要原因。氣管、支氣管結核的病理改變通常由可逆性向不可逆性轉變，早期炎性浸潤滲出時療效尚可，中晚期出現肉芽腫增殖和纖維疤痕化時療效往往不佳，甚至需外科手術介入[6]，故氣管支氣管結核的早期診斷和治療十分關鍵。

纖維支氣管鏡（FB）仍是目前診斷氣管支氣管結核最敏感、特異也是必不可少的確診手段[7]，本組病例纖支鏡下支氣管內膜均表現為黏膜表面的充血水腫，分泌物增多，少數患者有黏膜表面的破潰糜爛。

對于氣管支氣管結核，全身化療伴霧化吸入抗結核藥物往往難以取得滿意療效，同時霧化吸入藥物能否到達病灶所在區域并達到有效殺菌抑菌濃度仍存在爭議。本組病例在確診TBTB前均已診斷為肺結核，并接受過規則抗結核治療，但化療并未能阻止病變發展。在全身應用抗結核藥物化療的基礎上，經纖支鏡的抗結核藥物氣道內局部應用，在清除壞死組織同時，可使抗癆藥物直接到達病灶部位發揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效起到殺菌抑菌作用，促使氣道內病灶吸收，使阻塞支氣管及早復通，防止瘢痕形成[7]，而氣道的復通又可改善肺部引流。本組病例經纖支鏡對病變部位進行支氣管沖洗，清除壞死并經病變邊緣行黏膜下多點注射，療效較為滿意。

由于TBTB在發病4～6個月內支氣管狹窄發生率可達68%，隨著時間延長還將進一步提高[8]，我們的體會是該類患者管腔呈同心圓型狹窄且程度不一，反復鉗夾易造成醫源性氣胸。另外值得注意的是，本組病例早期抗結核化療結合氣管鏡下局部用藥可使大部分TBTB得以痊愈，盡管有部分患者仍可能遺留疤痕狹窄，但似不影響呼吸功能，其中有30例發生嚴重支氣管狹窄，6例行支氣管球囊擴張術后改善，6例外科手術切除狹窄部位后恢復良好。

對肺結核患者中咳嗽劇烈尤其是干咳者、病灶范圍小且臨床表現重、胸悶氣促明顯、影像學顯示支氣管狹窄、肺不張、阻塞性炎癥等者，及早行纖支鏡檢查，有利于早期發現TBTB，而氣管鏡下給藥亦為治療提供了一種簡便有效的方法。

［1］Han JK，Im JG，Park JH，et al.Bronchial stenosis due to endobrochial tuberculosis successful treatment with self-expandingmetallic stent［J］.AJR，1992，159：971-972.

［2］Hoheisel G，Chan BK，Chan CH，et al.Endobronchial tuberculosis；diagnostic features and therapeuticc outcome［J］.Respir Med，1994，88：593-597.

［3］1982全國結核病防治學術會議.肺結核化學療法［J］.中華結核與呼吸雜志，1982，5（6）：383.

［4］靳二虎，李鐵一，蘭江林.氣管支氣管結核的CT診斷［J］.中華放射學雜志，1997，31：101-105.

［5］ Kim YH，Kim HT，Lee KS，et al.Serial fiberoptic bronchoscopic observation of endobronchial tuberculosis before and early after antituberculosis chemotherapy［J］.Chest，993，103：673-677.

［6］Moon WK，Lm JG，Yeon KM，et al.Tuberculosis of the central airways：CT finding of active and fibrotic disease［J］.AJR，1997，169：649-653.

［7］氣管支氣管結核診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志［J］.2012，35：581-586.

［8］Lee JH，Park SS，Lee DH，et al.Endobronchial tuberculosis：clinical and bronchoscopic feature in 121 cases［J］.Chest，1992，102：990-993.