鼓室內注射地塞米松治療糖尿病突發性聾臨床研究

陳水安 王永華

1浙江省諸暨市中醫醫院耳鼻咽喉科 諸暨 311800 2浙江中醫藥大學聽力學院

鼓室內注射地塞米松治療糖尿病突發性聾臨床研究

陳水安1王永華2

1浙江省諸暨市中醫醫院耳鼻咽喉科 諸暨 311800 2浙江中醫藥大學聽力學院

突發性聾；糖尿病；地塞米松；鼓室內注射

突發性聾是耳鼻咽喉科常見病，但其病因尚不明確，迄今為止，還沒有使患者聽力完全恢復的特效療法。國內多采用綜合治療，如大劑量全身靜脈使用類固醇激素、血管擴張劑、溶栓劑、神經營養藥、高壓氧等，并取得較好的療效。但大劑量全身使用類固醇激素對于一些合并有糖尿病、高血壓和胃十二指腸潰瘍的突發性聾患者來說，其副作用是破壞性的，有時甚至是致命的。我科自2010年開始，嘗試用鼓室內注射地塞米松方式來治療糖尿病突發性聾，取得一定療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年5月—2012年12月在我科就診患有Ⅱ型糖尿病的突發性聾患者55例（55耳），采用分層隨機法分為治療組35例，男18例，女17例，年齡39～69歲，平均45.3歲；糖尿病病程2～22年；突發性聾發病到治療時間2h～1周，平均2.6天；除聽力下降外，伴耳鳴5例，伴有眩暈3例，同時伴有耳鳴和眩暈1例。對照組20例，男11例，女9例，年齡40～70歲，平均45.7歲；糖尿病病程2～23年；突發性聾發病到治療時間2h～1周，平均2.5天；除聽力下降外，伴耳鳴4例，伴有眩暈2例，同時伴有耳鳴和眩暈1例。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 參照2005年濟南會議的診斷標準[1]，所有患者均經內分泌科會診，予口服降糖藥治療，血糖控制良好，無嚴重并發癥。全部病例治療前均經耳鏡檢查，純音測聽，聲導抗和顳骨CT，排除中耳疾病，內耳畸形及占位等病變。

2 治療方法

對照組予銀杏達莫注射液擴管，彌可保、ATP及

肌苷針營養神經等常規基礎治療；治療組在上述治療基礎上予鼓室內地塞米松注射給藥。具體操作方法：患者平臥，患耳朝上，在耳內鏡下于鼓膜前下與后下之間的部位行鼓膜穿刺，緩慢將5g/L地塞米松0.5mL注入鼓室。注射后保持患耳朝上頭位30min，避免吞咽動作。隔天注射1次，10天為1個療程，治療1個療程，療程結束時重復測試純音聽閾并且記錄耳鳴和眩暈癥狀好轉情況。所有鼓膜患者穿刺前均知情同意，囑患者在鼓膜穿刺針孔未愈前耳道禁忌入水。

觀察指標：按2005年濟南會議確定的療效評定標準記錄每個患者治療前、后0.25～4KHz各頻率氣導純音聽閾均值（PTA）。治療期間嚴密監測所有患者血糖水平，每日晨測空腹血糖，并予記錄。統計每組患者中血糖異常（空腹血糖＞7.0mmol/L）[2]的發生率。

統計學方法：采用χ2檢驗。

3 治療結果

3.1 療效標準 按2005年濟南會議確定的療效分級標準評定療效，痊愈：受損頻率聽閾恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30dB以上；有效:受損頻率平均聽力提高15～30dB；無效:受損頻率平均聽力改善不足15dB。

3.2 臨床療效 治療組35例中痊愈3例，顯效8例，有效13例，無效11例，總有效率68.57%。對照組20例中痊愈1例，顯效2例，有效2例，無效15例，總有效率25.0%。兩組總有效率比較，差異有統計學意義（χ2＝9.69，P＜0.01）。

3.3 兩組血糖異常發生率比較 兩組治療期間總體血糖控制良好，治療組監測到2例（0.57%）血糖輕度異常，對照組監測到1例（0.5%）血糖輕度異常，兩組血糖異常發生率比較，差異無統計學意義（χ2＝0.012，P＞0.05）。

3.4 不良反應 所有經鼓室給藥的患者均隨訪1個月，未見鼓室內感染、鼓膜針孔未愈合和聽力進一步下降；4例患者鼓膜穿刺部位遺有干燥的陳舊血痂；注射中有3例出現輕度眩暈，經平臥休息后好轉。

4 討論

內耳供血障礙、病毒感染、免疫因素影響導致內耳毛細胞功能障礙及內耳生理結構損傷是突發性聾重要發病原因，迄今為止，沒有一種病因假說可以解釋所有的病例。隨著對免疫與內耳疾病的研究日益深入廣泛，顯示突發性聾患者機體免疫功能尤其細胞免疫功能存在著嚴重障礙，而病毒感染、血循環障礙等可能影響內耳的免疫反應，表明免疫機制在突發性聾發病中占重要作用。1980年Wilson等進行了一項雙盲研究，發現類固醇治療突發性聾的恢復率為61%，自此美國將口服類固醇激素作為一線治療[3]。在國內，類固醇激素治療突發性耳聾的有效性也得到了廣泛的認可和接受。類固醇激素治療突聾的機制[4]，目前比較統一的看法是內耳內有廣泛的類固醇激素受體，類固醇激素和受體結合，導致特異性基因表達或轉錄的改變，影響碳水化合物和蛋白質代謝；影響細胞內外滲透壓，干擾多種與漿膜有關聯的過程；影響參與氧化磷酸化酶的活性，誘導抗炎因子和抑制炎性因子的合成，誘導炎性細胞的凋亡，抑制單核細胞、中性白細胞和向炎癥部位的募集和吞噬功能等達到抗炎作用；發揮免疫抑制作用；改善血管紋的形態和功能；參與抗毒作用，可大大提高機體對細菌內毒素的耐受能力。

但是，全身長期大劑量使用類固醇激素會導致水電解質失衡、胃潰瘍、骨質疏松等不良反應，糖尿病、高血壓患者會加重病情。因此，長期以來，人們一直在探索一種安全、有效的給藥途徑，尤其是針對類固醇藥物禁忌的患者。動物研究證實，類固醇激素可以經過圓窗進入耳蝸，這是經鼓室給藥治療內耳疾病有效性的理論基礎，因此，糖皮質激素鼓室內注射作為突聾的挽救性治療措施的報道近年來逐漸增多。本組結果表明，鼓室內注射治療糖尿病突發耳聾療效明顯優于常規治療，說明類固醇激素在治療突發性聾中具有不可或缺的決定性作用，提示該病與內淋巴水腫和自身免疫機制有關，為突發性聾的內淋巴水腫和自身免疫機制提供了依據。本組結果還顯示，鼓室內地塞米松注射治療期間，患者血糖總體控制良好，僅2次監測到血糖輕度異常。因此，可以認為鼓室內注射地塞米松對糖尿患者血糖無明顯影響。鼓室內地塞米松給藥治療糖尿病患者突發性聾是有效、安全的。

一般認為，由于微血管能力下降，糖尿病本身就是突發性聾的危險因素[5]。Fukui等[6]發現合并2型糖尿病的突聾患者，聽力損失更重，全身使用糖皮質激素治療時血糖升高明顯，治療風險更大，需要使用胰島素控制。近年來，隨著糖尿病發病率的增高，突發性聾中合并糖尿病的病例也在不斷增多，而作為一線用藥的類固醇激素在該人群中使用具有較大風險，因此研究糖尿病患者的突發性聾治療顯得尤為必要和迫切。施俊等[7]在完成全身和鼓室內給類固醇激素及其在外淋巴和血漿中的代謝動力學特征的動物試驗后，對21例突發性聾采用地塞米松鼓室內注射治療，經配對研究，證明了其有效性。而且鼓室內給藥途徑較全身給藥具有無可替代的優越性。首先其目的性強，可直接與內耳受體相結合發揮作用，并且可以避開血-迷路屏障，保證高濃度的藥物進入內耳，使淋巴液中的藥物濃度達到最高，從而最有效地減輕內淋巴水腫，較全身用藥起到更好的治療作用。且鼓室內給藥幾乎沒有全身不良反應，尤其適用于糖尿病、高血壓等不適宜激素使用的患者。鼓室內類固醇給藥可作為該類患者突發性聾的首選治療。

另外，在本研究中，治療組耳鳴和眩暈的明顯好轉。說明鼓室內類固醇給藥不但有提高聽力的作用，而且在治療耳鳴和眩暈等內耳疾病時也有很好的效果。這在其他文獻中也有過報導[8]。因此，鼓室內類固醇給藥，也可考慮用于耳鳴、眩暈常規治療手段無效后的后續補充治療。

雖然鼓室內地塞米松注射給藥較安全，未見全身副作用，但本研究通過鼓膜穿刺給藥也可能會有一定的并發癥，如耳痛、出血；輕微眩暈；鼓膜穿孔，感染等。為減少或避免并發癥的發生，治療前停用抗凝藥物以減少出血，操作前表面麻醉，操作時注意無菌操作，穿刺治療期間保持耳道干燥，禁忌外耳道進水；治療期間注意上呼吸道感染，避免發生急性中耳炎和遺留鼓膜穿孔；注射藥物溫度不宜過低，以防注射時發生眩暈。另外，陳爽等[9]報導利用電子纖維喉鏡經咽鼓管咽口逆向向鼓室內給藥也不失為一種很好的方法。

射給藥治療糖尿病合并突發性聾是一種安全有效的途徑和方法，可作為有激素禁忌證的突發性聾患者的治療方法。該方法具有用藥量少，治療部位藥物濃度高，靶向性好，無明顯全身不良反應以及操作簡單，費用低廉，可門診進行治療等優點，是一種頗有前景的治療方法。但鼓室內給藥的劑量、濃度、給藥頻率、療程以及給藥時間尚無規范化的標準。因此，鼓室內類固醇激素的大規模臨床應用，還有待進一步的研究和總結。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻喉頭頸外科分會．突發性聾的診斷和治療指南（2005年，濟南）［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（5）：325．

［2］廖二元，莫朝暉.內分泌學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：1416-1417.

［3］Herr BD，Marzo SJ．Intratympanic steroid perfusion for refractory sudden sensorineural hearing loss［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2005，132（4）：527-531．

［4］Lamm K，Arnold W．The effect of prednisolone and nonsteroidal anti-inflammatory agents on the normal and noisedamaged guinea pig inner ear［J］.Hear Res，1998，115（1-2）：149-161．

［5］Weng SF，Chen YS，Liu TC，et a1．Prognostic factors of sudden sensorineural hearing loss in diabetic patients［J］．Diabetes Care，2004，27：2，560．

［6］Fukui M，Kitagawa Y，Nakamura N，et al．Idiopathic sudden hearing loss in patients with type 2 diabetes［J］．Diabetes Research and Clinical Practice，2004，63：205．

［7］施俊，吳皓，等.鼓室內注射地塞米松治療突聾的臨床研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（16）：749.

［8］張秋穎，宋海濤.類固醇激素鼓室內給藥治療內耳疾病研究進展［J］.中華耳科學雜志，2007，5（3）：263.

［9］陳爽，黃岳，易景成，等.經咽鼓管鼓室內注入地塞米松治療難治性突發性聾的臨床觀察［J］.中國臨床新醫學，2011，4（4）：305.

陳水安，E-mail:chengshuian@163.com

2013-05-14