卵巢硬化性間質瘤合并早發型重度子癇前期1例

翟天姝，陳桂秋，何 津，陳陽陽，李 娜，4*

(1.吉林大學臨床醫學院，吉林 長春130021；2.吉林大學中日聯誼醫院 病理科；3.吉林大學第一醫院 產科；4.吉林大學第二醫院 婦產科)

1 臨床資料

患者，女，29歲，平素月經不規律，月經13(3-5/30-60),月經量中；停經40余天時，自測尿妊娠試驗陽性，于當地醫院行B超檢查提示“宮內妊娠”；孕期未定期行產前檢查。5天前發現全身水腫，3天前由于水腫未消退，遂就診于當地醫院，測血壓達170/120 mmHg，尿蛋白3+。診斷為“妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期”，給予解痙、降壓、補充白蛋白治療，血壓偶可降至120/90 mmHg，為求進一步治療急來我院。既往史：患者孕3產1，人工流產1次，3年前因足月胎膜早破行剖宮產術；入院查體：一般狀態尚可，體溫36.4℃，脈搏120次/分，血壓180/110 mmHg，心肺聽診未聞及異常。產科檢查：宮高28 cm，腹圍88 cm；骨盆外測量均在正常范圍內；未觸及宮縮；產科超聲：胎位頭位，雙頂徑6.3 cm，股骨長為4.6 cm，左心室內可見0.3 cm×0.2 cm強回聲光斑。胎心率140次/分，羊水平段3.2 cm。胎盤位于前壁，Ⅰ級，厚2.5 cm，胎盤下級邊緣抵達宮頸內口。母體腹腔內可見游離液體，液深5.8 cm，子宮左側可見4.3 cm×4.3 cm低回聲光團。尿常規：尿蛋白3+。臨床診斷為：3胎1產、孕27周、中期妊娠、妊娠期高血壓疾病-早發型重度子癇前期、瘢痕子宮、胎盤前置狀態、胎兒生長受限，左側卵巢腫瘤。入院進行解痙、降壓、擴容、利尿對癥治療1日。于次日清晨發現乳酸脫氫酶253U/L，血小板85×109/L，補充診斷：不全性HELLP綜合征。遂行剖宮產術。術中腹腔內大量腹水，色清，約1 000 ml。以LSA機制娩出一女性活嬰(Apgar評分，1分鐘3分，5分鐘5分，體重700 g，身長35 cm)，胎盤下緣位于宮頸內口，給予縮宮素并按摩子宮后，胎盤、胎膜娩出完整，子宮收縮佳。探查左卵巢內可見約5 cm×5 cm×4 cm的腫物，質硬。行卵巢腫物剝除術及卵巢成形術。術中冰凍病理：良性卵巢腫瘤，考慮卵巢硬化性間質瘤。

患者手術順利，術后當日查性激素六項檢測：催乳素、卵泡生成素、促黃體生成素、雌二醇、孕酮均在參考范圍內；睪酮1400 ng/L(正常150-700 ng/L)。患者無多毛癥狀，但有顏面部痤瘡；該患痤瘡于術后即開始平復；術后給予對癥治療，5天后癥狀平穩，出院。患兒出生即送入新生兒科，經治療無效，因 ARDS死亡。患者術后42天復診時，面部皮膚光滑，復檢睪酮在參考范圍內。

術后病理回報:大體檢查：類圓形腫物1個，體積3.5 cm×3 cm×2.5 cm，表面光滑，切面淡黃色、實性、質略軟，中央局部呈半透明、實性。病理診斷：考慮卵巢硬化性間質瘤，建議做免疫組化進一步確診。免疫組化： vimentin(+)，calretinin(+)，Inhibin-a(+),CD99(灶狀+)，CK(—)，EMA(—)，CD34(-),P53(-)，Ki67(+<3%)，特殊染色：網狀纖維分布在單個瘤細胞團間。結合免疫組化，支持卵巢硬化性間質瘤診斷。

2 討論

2.1 卵巢硬化性間質瘤

1973年,Chalvardjian等首次報道了卵巢硬化性間質瘤(Sclerosing stronmal tumor of ovary,SST)，是一種少見的實質性卵巢腫瘤，屬于卵巢性索-間質腫瘤，卵泡膜細胞-纖維瘤亞組，多見于20-30歲青年婦女[1]。目前研究認為本瘤起源于卵巢皮質中具有多向分化潛能的未分化間質細胞,且具有分泌雌或雄激素的能力。本病臨床表現主要為月經異常、骨盆痛、排尿困難、不孕不育、可伴有腹水；部分患者可有男性化表現，如多毛癥、痤瘡等；絕經后婦女可出現陰道出血[2，3]；目前該病合并妊娠報道仍少見。

本病可通過影像學(MRI、CT)、血清腫瘤標志物等進行術前檢查，但無特異性診斷標準，故術前診斷較困難，合并妊娠時診斷更為困難。病理學診斷為本病診斷的金標準。光鏡:(1)瘤細胞間灶狀硬化性分隔形成假小葉結構，為最典型的特征；(2)腫瘤細胞形態不一,以紡錘形和多邊形為主；(3)間質具有豐富的薄壁血管[4]。

鑒別診斷：(1)krukenberg瘤：多發生于60-70歲，大對數為雙側，印戒細胞內含黏液，核分裂像活躍。免疫組化:vimentin(-)、calretinin(-)、 CK(+)、EMA(+)，有助于鑒別。(2)黃素化卵泡膜瘤：平均40歲發病，組織結構均勻一致，無硬化、血管少，臨近卵巢組織可能增生。本患光鏡下見組織結構不均一，有豐富血管，排除黃素化卵泡膜瘤。

2.2 對孕產婦妊娠過程影響

該患首次剖宮產時未發現左側卵巢異常，此次妊娠前出現月經不規律，1年半前出現痤瘡，推測患者1年半前出現卵巢硬化性間質瘤并具有分泌雄激素功能，術后檢測發現血清睪酮異常升高。高雄激素血癥對受孕有不良影響，故該患能夠受孕并維持妊娠實屬罕見。該患孕27周即出現妊娠期高血壓疾病-早發型重度子癇前期，以及不完全性HELLP綜合征。目前妊娠期高血壓疾病的病因尚不明確，有多種學說，包括：胎盤形成缺陷學說、性激素作用學說等。其中胎盤形成缺陷學說認為，胎盤或滋養細胞缺血是妊娠期高血壓疾病的源頭[4]。而性激素作用學說則認為，雌激素及雄激素在本病過程中起一定的作用。有研究認為，雌激素可通過抑制過度炎癥反應、激活NO合成酶、抑制RAAS系統等，預防、抑制子癇前期全身小動脈痙攣的發生[5-7]。雄激素與雌激素具有相互拮抗作用，具有致動脈粥樣硬化的作用，故有學者認為雄激素對子癇前期的病變有促進作用[7]。因此推測卵巢硬化性間質瘤通過分泌雄激素，從而促進了妊娠期高血壓疾病的發生發展，但具體機制，尚有待進一步探究。

卵巢硬化性間質瘤患者可產生一定量腹水，使機體內有效循環血容量減少，加重妊娠期高血壓疾病的發生，促進HELLP綜合征的發生。此外，妊娠期高血壓疾病也會產生一定量腹水。術中見該患腹水約1 000 ml，不能確定，腹水是來自于卵巢硬化性間質瘤還是妊娠期高血壓疾病，且兩者是否相互促進，尚有待進一步探討。

該患為同時合并胎盤前置狀態。剖宮產后瘢痕可能影響受精卵著床，導致胎盤低置狀態；而高雄激素血癥，亦可能影響受精卵著床，對胎盤低置狀態起協同作用。該患受上述因素影響，導致其胎盤形成不良、血供不足，一定程度上促進了妊娠期高血壓疾病的發生，但兩者之間具體作用機制不詳，有待進一步探討。

2.3 對胎兒的影響

胎兒出生前暴露于過多雄激素中，可導致雌性胎兒成年后產生多囊卵巢綜合征樣改變，包括高雄激素血癥、LH/FSH比值升高、高胰島素血癥、卵巢多囊樣改變和無排卵等[8]。該患兒出生后不久即死亡，無法測得其性激素水平，因而無法得知高雄激素血癥對其生長發育的影響。

綜上所述，卵巢硬化性間質瘤具有分泌雄激素的能力，可能對妊娠期高血壓疾病的發生發展起到促進作用，其具體因果關系尚有待進一步探究。本文報道了一例卵巢硬化性間質瘤合并早發型重度子癇前期、不完全HELLP綜合征患者，望其為今后疾病的病因學研究提供一定的佐證。

參考文獻：

[1]Chalvard jian A,Scully RE.Sclerosing stromal tumors of the ovary[J].Cancer，1973,31:664.

[2]Calabrese M,Zandrino F etc.Sclerosing stromal tumor of the ovary in pregnancy:clinical,ultrasonography,and magnetic resonance imaging findings[J].Acta Radiologica，2004，45(2):189.

[3]Cashell AW,Cohen ML.Masculinizing sclerosing stromal tumor of the ovary during pregnancy[J].European Journal of Gynaecological Oncology，1991，43(3):281.

[4]Kadyrov M,Kindom JC,Huppertz B.Divergent trophoblast invasion and apoptosis in placental bed spiral arteries from pregnancies complicated by maternal anemia and early-onset preeclapsia/intrauterine grow threstriction[J].Am J Obstet Gynecol，2006,194(2):557.

[5]Tsukimori K,Fukushima K,Tsushima A,et al.Generation of reactive oxygen species by neut rophils and endothelial cell injury in normal and preeclamptic pregnancies[J].Hypertension，2005,46(4):696.

[6]Wynne FL,Payne JA,Cain AE,etal.Age-related reduction in estrogen receptor-mediated mechanisms of vascular relaxation in female spontaneously hypertensive rats[J].Hypertension,2004,43(2)：405.

[7]Takimoto E,Ishida J ,Sugiyama,etal.Hypertension induced in pregnant mice by placent alrennin and maternal angioten sinogen[J].Science,1996,274:995.

[8]Abbott DH,Barnett DK,Bruns CM,etal.Androgen excess fetal programming of female reproduction:a developmental aetiology for polycystic ovary syndrome?[J]．Hum Reprod Update,2005,11(4):357.