神經生長因子在急性心肌梗死后左室重構中的可能作用

趙明俐 綜述，李 穎 審校

(吉林市中心醫院 心內科,吉林 吉林132000)

左室重構是指急性心肌梗死(AMI)后左心室發生結構與功能的改變,并且心肌細胞發生肥大及表型改變[1]。包括早期的梗死區伸展和晚期的整體心室擴張,這些是導致心臟衰竭的重要因素。

1 AMI后左室重構的機制

1.1 血流動力學因素

梗死區伸展是AMI早期引起左室重構的主要原因。心肌梗死后，部分心肌缺血壞死，失去收縮功能，左心室室壁收縮運動不協調，導致左心室內血液不能有效地排空，從而使心輸出量下降，心室內負荷加重，最終導致心室整體的擴張和扭曲，加重血流動力學障礙[2]。

1.2 神經內分泌系統的激活

交感神經系統在心肌梗死后早期即出現心臟交感神經的激活,對心肌起保護作用。但在晚期，交感神經激活主要通過受體介導的心肌效應和全身的機械負荷增加來促使心肌重構過程。持續過度的交感神經興奮可以使心肌細胞中的β受體密度下調，心肌對去甲腎上腺素(NE)的敏感性下降,心肌收縮力增加有限。心臟舒張功能障礙,心肌能量代謝異常,心律失常發生率增加,心功能進一步降低。這種毒性作用直接作用于心肌，參與梗死后心室重構[3]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS) 中的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)在心梗后心室重構中起主要作用[4]。AMI后出現不可逆的細胞壞死和凋亡,引起心室壁階段性收縮功能障礙,心臟泵血功能下降,從而激活腎素—血管緊張素系統啟動重構[5]。

AngⅡ還可通過刺激內皮素(ET21)、醛固酮及一氧化氮等釋放，促進并且加速心肌細胞肥厚和間質細胞增殖，這些激素和因子的釋放對梗死后心室重構起重要作用[6]。龐永誠等證明[7]Hs-CRP、IL-6、sICAM-1在冠心病急癥與冠心病穩定性心絞痛比較有顯著性差異(P<0.01)。在AMI早期，缺血刺激和氧自由基加重導致鈣離子的超載，使缺血心肌線粒體通透性轉運孔道開放[8]，觸發并增加心肌細胞凋亡加重心室重構。

2 左室重構的觀察方法

存活心肌的評估對冠心病的預后及治療方案有著重要的意義。包括二維超聲心動圖,CT掃描,核磁共振,核素心室造影和常規心室造影等。與傳統檢測方法相比，心臟磁共振成像技術對存活心肌的檢出具有較強的應用價值。其檢測存活心肌的手段包括:靜息心臟磁共振測量室壁厚度改變，多巴酚丁胺負荷磁共振成像評估心肌收縮功能儲備，對比增強心臟磁共振以及磁共振波譜來評估存活心肌，延遲增強技術對心內膜下心肌梗死及非透壁心肌梗死的診斷優勢明顯。3.0T心臟核磁共振的應用成倍地增加信號噪聲比和對比劑噪聲比，進一步提高了診斷的準確率。

3 心肌梗死后的左室重構

3.1 藥物

徐振興等[9]研究表明早期美托洛爾治療AMI可以改善心肌NGF表達和交感神經再生。第3代β-受體阻滯劑卡維地洛可以防止甚至逆轉心力衰竭患者的左室重構。Gross等[10]研究表明血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)在治療糖尿病大鼠心肌纖維化效果明顯優于內皮素A受體阻滯劑。血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可以逆轉左室肥厚和改善舒張功能，主要是由于其作用于血管緊張素Ⅱ1 型受體，完全阻斷血管緊張素Ⅱ的作用。

3.2 缺血再灌注

心肌梗死后再灌注治療通過觀察已經被證明能降低心血管事件的復發率，改善預后。心肌梗死后嚴重缺血導致梗死相應區域產生部分冬眠心肌。當缺血現象解除后冬眠心肌逐漸蘇醒恢復收縮功能[11]，可以挽救瀕臨死亡心肌及縮小損傷心肌面積。缺血心肌也可通過側支循環，降低心血管事件的發生率，有效改善患者預后[12]。冠狀動脈搭橋手術(CABG)是一種有效治療冠心病的外科方法，可以挽救生命、緩解癥狀和提高患者生活質量。主要適應癥包括：有左主干或相當于左主干的ACS患者(規律用藥效果差)、PCI失敗伴有心功能不全或心肌梗死、合并室壁瘤、室間隔穿孔及其它原因導致心源性休克[13]。

3.3 神經生長因子(NGF)

作為最典型與最早發現的神經營養因子之一，其主要生物學作用包括兩大類：神經系統和非神經系統，可以促進神經元分化、保護、誘導生長及促進再生等[14]。許多實驗證實NGF可通過上述作用促進血管生成，改善缺血組織的血液供應等。Abe等[15]的研究表明，NGF在狗心臟缺血后交感神經頓抑中有非常重要的保護作用。NGF和腦源性神經營養因子可能參與心肌再灌注損傷的某一過程，參與心交感神經和感覺神經某些功能的表達。通過以上研究可以推斷，NGF家族通過促進血管生成，參與并且能改善心肌缺血，對心臟神經起到保護作用。心臟受交感神經和迷走神經支配。Simula[16]的研究證實,在心肌梗死后的梗死區及其周圍存活心肌上，出現去腎上腺素能神經支配，在去神經支配的組織可以觀察到神經的裂解和褪變。徐嘉惠[17]的研究證實，在心肌梗死后的4-14天，心肌梗死周圍存活心肌中，觀察到不均勻的去膽堿能神經支配[18]。心肌缺血后外源性NGF能夠緩解缺血區的心交感神經纖維發生褪變、鈍化、功能障礙。倪秀芹等[19]的研究發現，在大鼠心肌梗死后給予注射NGF，在梗死區及梗死周圍觀察到膽堿能神經纖維比對照組增多。神經生長因子能夠增加大鼠心肌梗死后膽堿能神經纖維的密度,這個機制則可能對心梗有治療作用。

4 現狀與展望

AMI后左室重構引起的缺血性心肌病是由于冠狀動脈循環改變，所引起的冠狀動脈供血和心肌需求之間不平衡而導致的心肌損害,發病率和死亡率逐年增高,居心血管疾病之首，嚴重威脅人類的健康。藥物、經皮冠狀動脈成形術、支架植入術、冠狀動脈搭橋手術及激光心肌血運重建術等治療，雖然在臨床上雖取得較滿意效果，但仍存在病人依從性差、侵入性損傷、費用高昂、手術復雜、危險以及術后再狹窄等問題。隨著人們對冠心病研究的深入，發現生長因子類基因及其表達產物預處理在抑制及延緩AMI后左室重構方面有其獨特的生物學優點。但是，過程復雜，同時存在研究因素局限等多種問題，為獲得最顯著地效果，必定是多種方法聯合，在細胞、基因、蛋白等多層次進行立體調控等。隨著各種治療途徑及研究方法的不斷改善,NGF預處理將成為AMI后左室重構方面的有效手段。

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