甲狀腺相關眼病患者淚液細胞因子水平的檢測

程 妍，劉 煜

(吉林大學白求恩第二醫院，內分泌科，吉林 長春130041)

甲狀腺相關眼病(TAO)居成年人眼眶病發病率的首位，常見于女性，男女患病率為1:5，常見發病年齡為30-50歲。TAO的發病與遺傳易感性及某些環境因素如吸煙相關，還可能與甲狀腺組織及球后組織存在共同的靶抗原引起自身免疫反應相關。異常細胞因子的表達在許多疾病包括自身免疫性甲狀腺疾病的發病機制中起重要作用。TAO患者眼外肌間質和球后結締組織中有淋巴細胞浸潤，這些細胞產生多種細胞因子，刺激眶內成纖維細胞增殖并合成大量黏多糖，導致球后結締組織和眼外肌水腫，從而引起甲狀腺相關眼病的臨床表現，包括眼球突出、上瞼攣縮、復視、斜視、視神經受損等。TAO患者眼部臨床表現與甲狀腺功能狀態不完全平行，TAO患者甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退及甲狀腺功能正常的比率分別為77%，3%和20%。TAO在Graves病發病前、發病同時及發病后發生的比率分別為23%，39%和37%。根據疾病活動性，TAO可分為靜止期和

活動期，TAO疾病活動分期對選擇患者的治療方案有重要意義。目前主要依據患者癥狀、體征及影像學檢查結果對TAO活動性進行評價，但患者自身及臨床醫生的工作經驗等主觀因素常對檢查結果造成影響。因此，尋找評價TAO活動性的客觀性依據十分重要。

1 淚腺與甲狀腺自身免疫

淚腺為免疫系統組織成分之一，主要負責眼表面的免疫功能。淚腺通過分泌淚液釋放免疫活性物質，對眼表產生保護作用。TAO患者淚液分泌功能可能產生變化，產生無淚或少淚，這與眼局部免疫反應所導致的眼表損傷相關。大量對TAO患者淚液分泌量及淚液相關成分的研究表明，淚液及淚腺可能直接參與TAO眼部損傷。細胞間黏附分子-1(Intercellular Adhesion Molecule 1，ICAM-1)和人白細胞DR抗原(Human leukocyte antigen-DR，HLA-DR)可同時表達于TAO患者淚腺上皮細胞，而正常人淚腺上皮細胞則不存在此表達。TAO患者淚腺上皮細胞、樹突狀細胞及成纖維細胞在細胞因子的刺激下表達ICAM-1和HLA-DR，即同時具備了加工、遞呈抗原的能力。自身抗原通過ICAM-1和HLA-DR加工、處理后遞呈至淋巴細胞，啟動免疫反應，從而在眼局部釋放免疫活性物質，對眼表造成損傷。因此，在TAO的發病中，淚腺上皮細胞可能成為免疫攻擊的靶細胞。

Ecksteinn[4]等通過免疫組化方法對正常人淚腺組織檢測發現淚腺腺泡細胞表面表達促甲狀腺素受體(thyotropin receptor，TSH-R)，而TSH-R是導致甲狀腺和眼眶組織發病的重要交叉抗原。識別該抗原的自身反應性T細胞經抗原識別后激活，分泌多種細胞因子，異位表達MHC-Ⅱ類分子，引起眼眶的炎癥反應；此外，部分炎癥因子作用于眼眶成纖維細胞使其增殖，大量透明質酸被分泌，導致眼外肌水腫、變性，出現相應臨床癥狀。TAO眼表損傷與淚腺腺泡細胞TSH-R呈陽性相關。TAO的影像學檢查提示在一些病例中存在淚腺組織增大。TAO病理學改變是淋巴細胞多灶性浸潤和脂肪組織的明顯增生，淚腺組織被增生的脂肪組織分隔成小巢。電鏡及顯微鏡下檢查顯示眼外肌纖維和眶周脂肪組織之間存在大量T淋巴細胞、肥大細胞等。免疫組化方法證明結締組織中存在腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)等細胞因子，同時伴有T細胞浸潤。因此，研究者提出假說，淚腺腺泡細胞可能參與TAO的發病，導致其分泌物淚液的組成可能存在變化。目前國內外此類研究較少，甲狀腺相關眼病患者淚液細胞因子表達情況尚不明確。對TAO患者淚液細胞因子譜的研究有助于進一步從非創傷角度探討淚腺在甲狀腺相關眼病發病中的作用，對不同活動分期TAO細胞因子濃度的比較，有助于尋求活動分期的可能指標，為臨床治療提供可靠依據。

2 TAO患者血中細胞因子水平的變化

TAO患者體內存在多種細胞因子的失衡與異常表達，提示細胞因子在TAO的發生發展中起重要作用。國內外多項研究都證實TAO患者外周血中存在細胞因子的異常。Salvi[5]等發現未治療的活動期TAO患者血清中的白介素-6(Interleukin-6，IL-6)和可溶性白介素-6受體(soluble interleukin-6 receptor，sIL-6R)濃度明顯比非活動期TAO和正常對照組高。Wakelkamp[6]等在62例TAO患者的血清中檢測發現白介素受體-1拮抗劑(Interleukin-1 receptor antagonist，IL-1Ra)，白介素-6等7種Th1和Th2型細胞因子濃度均比正常對照組升高。Siddiqi[7]等發現TAO患者外周血中白介素-2(Interleukin-2，IL-2)、可溶性白介素-2受體(soluble interleukin-2 receptor，sIL-2R)水平異常。唐莉[8]等檢測35例TAO急性期患者組及15例TAO慢性緩解期患者組外周血IL-2，IL-6，sIL-2R，sIL-6R及TNF，并將急性期患者行米歇爾方案(口服及靜脈聯合應用激素)治療前與治療后組外周血細胞因子的濃度進行對比，結果顯示：治療前后上述細胞因子濃度發生過改變，且發現sIL-2R,IL-6及TNF間呈正相關，提示細胞因子間存在非常復雜的相互調節作用，協同參與了TAO的發生和發展，多數細胞因子濃度與病程和治療密切相關。

2.1 TAO患者甲狀腺中細胞因子水平的變化

此前研究者采用Northern印記、狹縫印記雜交、原位雜交及逆轉錄PCR等方法確定了多種Th1和Th2型細胞因子mRNA在Graves病患者甲狀腺組織的表達。一些研究者采用定量方法證實在橋本甲狀腺炎患者以Th1型細胞因子表達為主，而在Graves病患者則以Th2型細胞因子表達為主。需要強調的是，因大部分研究樣本量較小，所以各細胞因子的表達難以達成一致的結果。此外，TAO患者手術治療前需服用抗甲狀腺藥物或碘制劑等使甲狀腺功能穩定，其細胞因子的檢測結果可能發生改變；且手術治療者為非典型TAO患者，因此可能不能反映大部分患者甲狀腺組織細胞因子水平；另外，mRNA的表達與蛋白表達不完全平行，因此單獨的基因分析可能引起檢測結果的誤差。此外，采用免疫組化方法確定不同細胞因子其來源不同：IFN-γ和IL-10為浸潤性淋巴細胞所分泌，IL-1為內皮細胞所分泌，而IL-1，IL-6，IL-18和TNF-α為甲狀腺濾泡細胞所分泌。目前的研究缺陷在于不能確定在疾病早期甲狀腺內的細胞因子圖譜，因此難以確定各細胞因子在自身免疫性甲狀腺疾病及TAO發病機制中的作用。

2.2 TAO患者淚液中細胞因子水平的變化

淚液可潤滑眼表，并將正常代謝所需物質提供給眼表上皮細胞，使眼表組織能夠維持正常功能。正常人淚液中含有多種細胞因子，各細胞因子濃度維持穩態從而調節細胞功能，在某些因素如甲狀腺自身抗原的刺激下，相應細胞因子如IL-6、IL-8等濃度發生改變，導致透明質酸合成酶及前列腺素H合成酶表達，引起透明質酸的表達及炎癥反應，產生眼眶組織腫脹等表現。TAO患者淚液中某些細胞因子濃度會發生改變，可能與上述機制相關，還可能與淚腺炎癥損傷、淚膜蒸發加速及眼局部滲透壓增高有關。

目前研究淚液中細胞因子水平變化在國內外均較少。謝敏等人通過采集TAO患者及健康對照組的淚液，采用液相芯片技術分析不同活動分期TAO患者淚液中IL-6、IL-10、TNF-α、IFN- γ、IL-17、IL-8、和IP-10的水平，并隨訪觀察球后放射治療前后各細胞因子水平的變化，研究發現，TAO患者淚液細胞因子表達水平發生變化。與正常人比較，TAO患者淚液中IL-6、IL-10、和IP-10濃度顯著升高；不同活動分期TAO淚液細胞因子表達具有差異性，活動期TAO淚液IL-6、IL-10、IL-8和IP-10濃度顯著高于穩定期TAO，并與眼病活動性評分CAS呈正相關。Danping Huang[11]等采用多重磁珠法對21例TAO患者和10例健康對照淚液中的7種細胞因子及1種趨化因子進行檢測，結果表明，IL-1β，IL-6，IL-8在活動期TAO組顯著高于非活動期TAO組及健康對照組。TNF-α在活動期及非活動期TAO組均顯著高于健康對照組。IL-17和IL-2分別在活動期和非活動期TAO組顯著升高。淚液中IL-1，IL-6，IL-8水平與CAS評分顯著相關，而其他細胞因子水平與TAO臨床表現無明顯相關性。上述研究表明，淚液中某些細胞因子表達水平在一定程度上可作為TAO活動分期的評判指標。然而，由于樣本量小、淚液采集困難、細胞因子多樣化等原因，目前仍不能確定TAO特異性變化的細胞因子。

總結

細胞因子在TAO的發病、發展中起重要作用。其機制可能為淚腺細胞表面表達的交叉反應抗原TSHR與自身抗體TRAb結合，募集淋巴細胞至淚腺，激活的淋巴細胞進一步合成并釋放炎性細胞因子，隨淚液分泌至眼表，導致眼表淚液細胞因子濃度升高，繼而引起眼表的炎癥反應，但具體機制仍需進一步研究證實。

甲狀腺相關眼病臨床表現各異，且治療方案的選擇與疾病活動分期相關。在此前的臨床治療中發現，TAO患者血中TRAb水平與疾病活動分期并不完全一致，且患者全身情況的變化與眼局部情況的變化并不呈正相關，因此，尋找反應TAO患者眼局部免疫反應的指標對TAO眼局部治療方案的選擇及治療效果的評價有很重要的意義。

綜上，淚液細胞因子水平的檢測可能成為反映甲狀腺相關眼病患者眼局部免疫反應的指標，成為局部及全身免疫治療的有效靶點，且其對于疾病活動期的反映有助于臨床用藥的選擇。另外，淚液的檢測為無創性檢查手段，可以減輕患者有創檢查的痛苦，可能成為新的甲狀腺相關眼病檢測手段。

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