嚴重腦出血患者術后顱內壓、腦灌注壓監測及護理對策

鄭穎 朱明麗

●護理園地

嚴重腦出血患者術后顱內壓、腦灌注壓監測及護理對策

鄭穎 朱明麗

腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發。臨床上腦出血發病十分迅速，主要表現為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經系統的損害，其起病急驟、病情兇險、病死率高，是目前中老年人致死性疾病之一[1]。近年來有研究表明，早期手術清除血腫可以使病死率顯著降低，但是術后易導致諸多并發癥[2]。因此，嚴密觀察病情及細致的護理工作是降低患者病死率的一個重要部分[3]。近年來，我科共收治38例腦出血患者，在治療和護理過程中密切監測顱內壓（ICP）和腦灌注壓（CCP），取得良好的治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2010-06—2012-07共收治38例腦出血術后患者，男20例，女18例；年齡38～91歲，平均（57.48±12.14）歲；第1天Glasgow評分為（5.18±1.17）分；APACHEⅡ評分為（18.83±2.58）分；監測過程中MAP＞110mmHg的比例為（15.04±13.96）%。急診頭顱CT檢查基底節區出血23例，皮層下出血4例，合并破入腦室或原發腦室出血11例。所有患者按多田氏公式[4]計算，出血量均在50ml以上，均給予外科手術血腫清除術或腦室外引流；手術后轉入ICU。

1.2 方法 患者在血腫清除手術結束時將引流管或傳感器置入術腔、腦室腔及硬膜下，穿刺不成功則行顱骨鉆孔將光導纖維傳感器放在腦實質內或硬膜下。常規心電監護、動脈血氧監測、ICP及血壓（SBP與MAP）監測5d，每6h計算CPP水平（CPP=MAP-ICP），并設定改良的監控目標，維持ICP≤20mmHg，SBP 140mmHg，MAP 80～110mmHg，CPP 60～90mmHg，達到目標值即認為存在損傷。

1.3 結果 28d內死亡13例，病死率為34.2%，患者ICP＞20mmHg的比例為（30.79±25.08）%，CPP＜60mmHg的比例為（18.29±22.90）%，CPP＞90mmHg的比例為（14.34±12.37）%。

2 護理

2.1 基礎護理 常規ICU監護，保持床鋪整潔干燥，做好晨、晚間護理，防止患者發生壓瘡。協助患者采取半臥位或高枕臥位，頭位抬高30～45°，定時翻身叩背，保持呼吸道通暢，防止誤吸及肺部感染。

2.2 加強病情的觀察 （1）意識：通過角膜反射、針刺反應及壓眶反射了解患者有無意識障礙和意識障礙程度；如果意識狀態加深，有再出血及發生腦疝的可能。（2）瞳孔：若出現手術同側的瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，同時伴隨患者意識狀態的改變，則為繼發性顱內再次出血的征兆。（3）呼吸及脈搏：認真觀察患者呼吸的類型、節律、深淺度，若出現血壓增高，同時脈搏減慢，呼吸淺表，則提示腦疝可能。（4）飲食護理：昏迷患者應在術后第3天留置胃管，鼻飼時及時回抽胃液，動態觀察有無應激性潰瘍的發生。由于應激反應后血糖會隨之增高，因此醫護人員需每天對患者進行末梢血糖的監測3～4次；血糖持續升高者應采用胰島素治療，將血糖控制在正常范圍。

2.3 引流管護理 嚴密觀察引流管道的通暢，準確記錄引流液的量及顏色，防止引流管堵塞、扭曲、脫出。如患者ICP持續升高，引流量減少，經檢查發現引流管堵塞，在無菌操作下立即用0.9%氯化鈉溶液沖洗。保證整個引流系統的無菌性，防止顱內感染的發生。

2.4 ICP監測儀管理與有創ICP監測期間的護理 （1）確保監測裝置正常，監測前對監護儀進行性能測試，每次監測前均要校準“0”點。（2）保持ICP監測的準確性，各種操作如：翻身、吸痰、躁動、尿潴留等，均可影響ICP值。因此，操作動作必須輕柔，盡量減少刺激，及時發現、排除外界因素的干擾。當顱內血腫、嚴重腦水腫、傷口疼痛、缺氧等，可出現躁動不安，應及時查找原因，對癥處理，必要時使用鎮靜劑，讓患者平靜后測量，確保ICP監測的準確性。（3）正確解讀ICP變化，及時匯報醫師并處理。（4）嚴密觀察患者體溫的變化，將體溫控制在36～37℃。如有體溫升高應及時采取降溫措施，如物理降溫或藥物降溫。對因中樞性高熱使ICP持續升高的采取冬眠亞低溫治療。（5）在ICP監測過程中將預防顱內感染作為護理重點，要保持監護系統及引流裝置的全封閉，避免漏液。放置引流導管和光纖探頭時嚴格遵守無菌操作規程，各管道接頭每天碘伏消毒4～6次，并用無菌紗布包裹?；颊哳^下鋪墊無菌敷料墊，每4h更換1次，盡量縮短ICP監測的時間。及時觀察腦脊液的顏色，當腦室引流瓶內腦脊液達到最高刻度時通知醫師更換引流瓶，更換前夾閉引流管，以防腦脊液逆流入腦室引起感染。

3 討論

嚴重自發性腦出血患者的高病死率除了與血腫本身有關外，繼發性損傷也是非常重要的因素。在臨床工作中，對腦出血患者一般采用生命體征、持續血壓、ICP和CPP的監測來判讀疾病的變化，其與護士的專業能力、觀察是否細微、是否有高度的責任心等密切相關。本研究患者病死率34.2%，遠低于同期相關報道[5]，除與治療相關外，規范的護理也是至關重要的。如不能早期發現，則直接影響患者的預后[6-7]。

目前，醫護人員通過對生命體征、意識、瞳孔變化來判斷ICP，但準確性較差，有創的ICP監測不僅可提供患者ICP的信息，也反映了干預治療的效果?？刂艻CP＜20mmHg有助于降低腦出血患者病死率。同時，保證適當的CCP對腦出血患者預后極其重要，過低的CCP會造成腦供血不足，最終導致病死率增加[8]；而過高的CCP會進一步加重腦水腫而致預后差。本研究結果顯示，患者ICP＞20mmHg、CCP＜60mmHg或＞90mmHg的比例均明顯低于相關報道[5-7]，所以預后較好，與之前的研究結果基本相符[5]。因此，筆者認為將控制ICP＜20mmHg，CCP 60～90mmHg。使用有創ICP監測，能夠更好地觀察到患者ICP的變化。

在ICP監測與CCP維持的過程中，護理的作用至關重要。作為一位優秀的護理工作人員，一定要充分了解ICP增高的各種臨床征象，及時發現病情變化妥善處理，在監測過程中如發現ICP緩慢升高，伴有呼吸困難，脈搏血氧飽和度（SpO2）下降，而患者意識、瞳孔無明顯變化時，應考慮有呼吸道阻塞，及時清除呼吸道分泌物，保證氣道通暢。ICP過低時，要防止出現低顱壓。腦脊液引流過快、過多可導致低顱壓，甚至出現腦室塌陷，患者出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、厭食、脈搏細速、血壓降低等癥狀，嚴重時表現為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷，應抬高引流裝置，緊急時可從引流管滴入0.9%氯化鈉溶液并及時匯報醫師。顱內感染是有創ICP監測最常見、最嚴重的并發癥，各個醫院發生率差異較大[9]，與手術本身及術后護理密切相關。根據感染嚴重程度，給予局部或全身抗生素治療；也可行腰大池引流術，保持腦脊液引流通暢，并鞘內注射敏感抗生素；必要時去除引流管，但一旦發生顱內感染預后均較差，所以，治療的重點在于預防感染的發生。要求每天記錄引流量及性質、更換敷料和引流袋，并注意無菌操作；出現導管引流不暢時立即以0.9%氯化鈉溶液沖洗；每天行腦脊液常規、生化檢查，定期行腦脊液培養。側腦室引流管留置一般不超過7d[10]。

綜上所述，對嚴重腦岀血術后患者進行ICP、血壓控制，CCP監測和嚴格的護理，有利于臨床醫師掌握更多患者的顱內信息，了解干預和治療的效果，最終有助于降低患者病死率。

[1] 劉彩霞,鐘愛武．重型顱腦損傷持續有創顱內壓監測的觀察及護理[J]．浙江創傷外科,2009,14(2)：202-203．

[2]Mendelow A D,Gregson B A,Fernandes H M,et al．STICH investigators．Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH)：a randomised trial[J]．Lancet,2005,365：387-397．

[3] 田雪．高血壓腦出血患者病情觀察和護理對策[J]．立體定向和功能性神經外科雜志,2008,21(2)：114-116．

[4] 戰明才．多田氏法計算顱內血腫體積公式介紹[J]．刑事技術,1998, 10(3)：21．

[5] 鄭永科,劉長文,陸駿,等．Lund概念在嚴重顱腦損傷患者中的應用[J]．全科醫學臨床與教育,2010,6(8)：683-685．

[6] 曹順華,姚秋輝,王東春,等．重型顱腦損傷患者顱內壓監測及護理體會[J]．中國全科醫學,2010,13(14)：1572-1574．

[7] 許海珍,石的紅,賴玉萍,等．顱腦創傷患者開顱術后顱內壓增高的護理觀察[J]．齊齊哈爾醫學院學報,2010,31(5)：802-803．

[8] Menzel M,Soukup J,Henze D,et al．Brain tissue oxygen monitoring for assessent of autoregu lationg preliminary results suggest a new hypothesis[J]．J Neurosurg Anesthesiol,2003,15(1)：33-41．

[9]Lars-Owe D K,David G,Magnus O．The complications and the position of the Codman MicroSensor?ICP device：an analysis of 549 patients and 650 sensors[J]．Acta Neurochirurgica,2013,11 (155)：2141-2148．

[10] 劉長文,嚴靜,鄭永科,等．危重癥臨床基本監測與處置[M]．北京：人民衛生出版社,2009：30-33．

2013-03-22）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310006 杭州市第一人民醫院危重病醫學科

鄭穎，E-mail：zyk97091@163.com