卵巢惡性淋巴瘤1例分析

劉 昭，王 佳，譚文佳，劉 津，盧振霞，鄒積艷

( 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者女，39歲，以發(fā)現(xiàn)左乳腺腫物半個(gè)月，發(fā)現(xiàn)“附件包塊”1天為主訴，緣于半個(gè)月前無意中發(fā)現(xiàn)左乳腺內(nèi)象限處約豌豆大小腫物，質(zhì)韌，無疼痛，活動(dòng)度尚可，腫物無紅腫、破潰，無皮溫增高，無乳頭凹陷，無橘皮樣改變，無發(fā)熱、盜汗，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，骨痛，就診于長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院行乳腺彩超示左乳7-8點(diǎn)處見2.0 cm×1.3 cm無回聲，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見分隔及細(xì)密點(diǎn)狀回聲。于我院乳腺外科行腫物切除術(shù)。術(shù)后病理示(左乳腫物)圓形細(xì)胞惡性腫瘤，免疫標(biāo)記結(jié)果支持非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心細(xì)胞來源。為進(jìn)一步治療于2013年1月22日入我院腫瘤血液科，為行靶向藥物治療行全身檢查，行婦科彩超發(fā)現(xiàn)雙附件包塊，故先行轉(zhuǎn)入我科治療。既往史：乙肝病史20余年。查體及輔助檢查：雙側(cè)腋下均可見2-3個(gè)皮質(zhì)略增厚淋巴結(jié)，較大者1.6 cm×0.7 cm。雙側(cè)頸部及鎖骨上窩、雙側(cè)腹股溝未見明顯腫大淋巴結(jié)。婦科查體：宮頸充血，子宮后位，大小7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，活動(dòng)性良好，無壓痛。于子宮右后方可觸及一直徑約為6.0 cm包塊，質(zhì)韌，活動(dòng)性尚可，無壓痛，于子宮左后方可觸及一大小約7.0 cm×7.0 cm×5.0 cm包塊，質(zhì)韌，活動(dòng)性尚可，無壓痛。婦科彩超：子宮后位，大小約6.5 cm×4.8 cm×4.3 cm，輪廓清晰，各壁反射欠均勻，宮腔內(nèi)探及內(nèi)膜樣反射，厚1.2厘米，子宮后方探及液性暗區(qū)，最大前后徑約3.4 cm，于子宮右后方探及一大小約5.8 cm×4.8 cm×4.5 cm的低回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清晰，血流信號(hào)豐富于子宮左后方探及一大小約6.9 cm×6.8 cm×4.2 cm的低回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清晰，血流信號(hào)豐富，二者子宮后方，關(guān)系密切，余未見明顯異常回聲。乳腺術(shù)后病理示(病理號(hào)375949)(左乳腫物)圓形細(xì)胞惡性腫瘤，免疫標(biāo)記結(jié)果支持非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心細(xì)胞來源。免疫組化：LCA(+)，CD20(+)，CD3(-)，Mum-1(+)，Bcl-6(+)，CD10(-)，Bcl-2(-)，PAX-5(NS)，CD5(-)，S-100(-)，CK-7(-)，ER(-)，PR(-)，Ki-67(90%+)。肝、膽囊、胰腺、脾、雙腎、腹腔未見異常。淋巴結(jié)彩超、骨掃描未見明顯異常。胸部CT未見明顯占位；骨髓象未見異常。

患者于2013年1月25日在全麻下行行次全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)中見：盆腔內(nèi)血性腹水約50 ml，子宮大小正常，表面光滑，與周圍組織無粘連，雙側(cè)卵巢不規(guī)則形態(tài)增大，左側(cè)卵巢大小7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，右側(cè)卵巢大小6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，囊實(shí)性，表面凹凸不平，質(zhì)韌，包膜完整，與周圍組織無粘連。探查大網(wǎng)膜表面可見一直徑約0.5 cm轉(zhuǎn)移樣結(jié)節(jié)，余處未見明顯異常。抽取腹水20 ml送脫落細(xì)胞檢查。決定先行左側(cè)附件切除術(shù)，剖開左側(cè)卵巢切面呈均勻?qū)嵸|(zhì)性，魚肉狀，送術(shù)中快速病理(病理號(hào)：376775)：圓形細(xì)胞惡性腫瘤，考慮淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，待石蠟切片及免疫標(biāo)記進(jìn)一步觀察。繼之行次全子宮切除術(shù)、右側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：(次全子宮及雙側(cè)附件)雙側(cè)卵巢見圓形細(xì)胞惡性腫瘤(“左側(cè)”大小4.5 cm×3.5 cm×3.5 cm，“右側(cè)”大小7.0 cm×4.0 cm×3.5 cm)免疫標(biāo)記結(jié)果支持非霍奇金淋巴瘤，結(jié)合前次乳腺病理(病理號(hào)375949)不除外具有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤中間特點(diǎn)的B細(xì)胞淋巴瘤，建議進(jìn)一步專科會(huì)診，雙側(cè)輸卵管呈慢性炎癥改變，子宮腺肌瘤，子宮內(nèi)膜呈增生期改變，免疫組化：LCA(+)CD20(+)CD3(-)CD5(-)Bcl-2(+)Bcl-6(+)CD10(-)Mum-1(+)PAX-5(+)Ki67(90%+)分送“大網(wǎng)膜”內(nèi)見轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)節(jié)(直徑1 cm)(病理號(hào)：376775)。患者于術(shù)后第6日轉(zhuǎn)入血液科，請(qǐng)北京友誼醫(yī)院周小鴿教授病理會(huì)診：免疫組化：CD20彌漫陽性，PAX5、Bcl-6、LCA、Bcl-2、Mum-1陽性，CD3、CD10、CD5均陰性，Ki67陽性細(xì)胞大于50%。診斷：(左乳腺及卵巢)非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心型。術(shù)后給予CHOP方案1周期，同時(shí)口服拉米夫定。此后給予RCHOP方案化療5周期，病人現(xiàn)已化療6個(gè)療程，隨訪至今健在。

2 討論

2.1 卵巢原發(fā)性淋巴瘤約占所有非霍奇金淋巴瘤0．5 %，而在所有卵巢惡性腫瘤中僅占1．5%[1]。關(guān)于卵巢惡性淋巴瘤，是原發(fā)還是繼發(fā)尚有爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)對(duì)本病的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),主要以FOX[2]提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)較為普遍被接受。本病例里因患者無明顯臨床癥狀，均為檢查才發(fā)現(xiàn)乳腺及卵巢病灶，難以確診該病灶是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移所致。患者未發(fā)現(xiàn)節(jié)內(nèi)病灶，骨髓穿刺也未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但在節(jié)外兩處均發(fā)現(xiàn)病灶，但若嚴(yán)格按照以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮惡性淋巴瘤累及卵巢的可能性較大，有可能屬于臨床上隱匿的結(jié)內(nèi)以結(jié)外侵犯作為首發(fā)臨床表現(xiàn)的案例。

2.2 卵巢的惡性淋巴瘤，應(yīng)與以下幾種類型相鑒別：(1)無性細(xì)胞瘤：它可能是最重要也是最難鑒別的，特別是與彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤的鑒別最為困難，因?yàn)闊o論組織結(jié)構(gòu)或者大體特點(diǎn)都很相似。它大多發(fā)生在35歲以下的年輕女性，且以單側(cè)多見，瘤細(xì)胞呈大圓形核，居中，胞漿透明富含糖原，由纖維間質(zhì)分隔成巢，間質(zhì)有小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，胎盤堿性磷酸酶( PLAP) 陽性。而淋巴瘤多好發(fā)于35歲以上的女性，有各種形態(tài)的轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞，且缺乏纖維間隔。(2)粒細(xì)胞肉瘤:粒細(xì)胞肉瘤是一種髓細(xì)胞來源的髓外發(fā)生的實(shí)體瘤。由于從形態(tài)學(xué)上難與淋巴瘤區(qū)別，當(dāng)無外周血和骨髓的證據(jù)支持時(shí)更易誤診。瘤細(xì)胞中等大小，呈圓形、橢圓形、短梭形及不規(guī)則形等，1個(gè)或多個(gè)小的嗜堿性核仁,瘤細(xì)胞間可找到幼稚的嗜酸性粒細(xì)胞。兩者均呈LCA 陽性[3],粒細(xì)胞肉瘤對(duì)MPO、溶菌酶、CD43、CD6呈陽性表達(dá)。當(dāng)僅有CD43 陽性時(shí)要高度懷疑粒細(xì)胞肉瘤,確診應(yīng)結(jié)合形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)和免疫組化等綜合考慮[4]。(3)高鈣型小細(xì)胞癌：多發(fā)生在20-30歲的年輕女性，45歲以上者少見。一半以上患者伴有高鈣血癥，鏡下見主要為小細(xì)胞，瘤細(xì)胞彌漫性生長(zhǎng)，低倍鏡觀察跟淋巴瘤相似，但多數(shù)小細(xì)胞癌可見呈小島、梁狀排列，免疫組化EMA、CK、CAM512 和PTHrp( 甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白) 陽性。(4)未分化癌：形態(tài)頗似惡性淋巴瘤，瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)間質(zhì)，但癌細(xì)胞之間有連接，可形成癌巢，免疫組化表達(dá)CK、CA125、CK7陽性。(5)其他類型腫瘤：包括粒層細(xì)胞瘤、乳腺轉(zhuǎn)移癌、外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤、腹內(nèi)促結(jié)締組織增生小圓細(xì)胞腫瘤等。

2.3 關(guān)于卵巢惡性淋巴瘤的治療原則 現(xiàn)在主張手術(shù)加化療加(或不加)放療的綜合治療方案。手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能明確擴(kuò)散范圍。現(xiàn)較常用的術(shù)式為子宮全切除+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴清掃術(shù)[5]。手術(shù)切除局限的腫瘤可明確分期，但不能根治淋巴瘤，故不主張行廣泛性手術(shù)。本例患者因已有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，與患者家屬溝通后，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，未行盆腔淋巴結(jié)清掃。化療已成為該類疾病的基本療法。化療可減少手術(shù)造成的并發(fā)癥，特別適用于年輕患者要求保留生育能力者。常用的方案有COP、CHOP、R-CHOP、BACOP、COMP等。經(jīng)相關(guān)研究，R-CHOP方案使年齡即到達(dá)患者的10 年相對(duì)存活率得到很大的提高，本例患者在第一次使用CHOP后，患者CD20+，根據(jù)NCCN指南建議應(yīng)用RCHOP方案。該病對(duì)放療也敏感。

2.4 卵巢惡性淋巴瘤預(yù)后取決于臨床分期和組織類型，病變局限的患者治愈率高，彌漫型淋巴瘤的卵巢侵犯預(yù)后較差，諾嚴(yán)格按原發(fā)卵巢淋巴瘤標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例選擇，且進(jìn)行合適的治療，大部分患者相對(duì)預(yù)后較好，經(jīng)過治療的卵巢原發(fā)性淋巴瘤患者5 年生存率達(dá)到80%[6]，其預(yù)后要比卵巢繼發(fā)性淋巴瘤好，以手術(shù)為主的綜合治療方案為最佳治療方案。

2.5 結(jié)合本病例及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的探討，卵巢惡性淋巴瘤在臨床上較為少見，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均以個(gè)例報(bào)道多見，目前對(duì)其組織來源尚有爭(zhēng)議,難以判定是原發(fā)還是繼發(fā),術(shù)前易誤診，確診需依據(jù)手術(shù)病理檢查及免疫組織化學(xué)染色，預(yù)后不佳，本例患者因無明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)分期已較晚，所以如能早期明確臨床診斷及分期，早期綜合治療，能更有效的延長(zhǎng)患者的生存期，提高生活質(zhì)量。

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