薛漢榮教授運用小青龍湯治療哮病經驗

● 余 濤 薛漢榮

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薛漢榮教授運用小青龍湯治療哮病經驗

● 余 濤 薛漢榮▲

薛漢榮教授治療哮病過程中一直貫穿著“病痰飲者，當以溫藥和之”的理法治則，以小青龍湯為主方，根據各種兼證施以辨證論治。認為肺衛氣虛易導致外感六淫；重視痰飲為夙根，且不忽視挾瘀，認為久病致瘀，在溫化寒飲的同時當不忘滌痰行瘀；重視脾胃與肺的關系，脾虛為生痰之本，認為健脾以杜絕生痰之源至關重要；胃與肺關系密切，提出和胃降逆亦是治療哮喘的重要環節；腎為氣之根，肺為氣之主，肺腎氣虛者，當肺腎同治。

小青龍湯 哮病 治療經驗

薛漢榮教授從事呼吸系統疾病中西醫結合臨床、醫療、教學、科研工作20余年，治學嚴謹，經驗豐富，筆者在跟師過程中受益匪淺，對薛漢榮教授運用小青龍湯治療哮喘疾病頗有體會，就其治療經驗在此作以簡要論述。

1 哮病特點

哮病是一種反復發作的痰鳴氣喘疾患，發作期以喉中哮鳴有聲為特點，痰飲伏肺為夙根，體虛為內在因素，外感六淫、飲食不當、情志刺激等為誘因，導致痰阻氣道，氣道孿急，肺失宣降而發。臨床主要表現為喘息、胸悶、咳嗽、咯痰、肺部哮鳴音等癥狀和體征。

2 小青龍湯證治

《傷寒論》中小青龍湯是治外感風寒，內有寒飲證，主要表現為惡寒，發熱，咳喘，舌質淡，苔白等。然薛漢榮教授認為，臨床上只要抓住小青龍湯病證關鍵病機，即使沒有外感風寒的癥狀也可以靈活運用。《日本漢方醫學精華》謂：“支氣管哮喘，無論發作與否，皆可用本方[1]。”因此，小青龍湯不僅適用于急性發作期，也適應于緩解期。朱丹溪曰：“哮喘專主于痰”，《癥因脈治》中亦指出：“哮病之因，痰飲留伏，結成窼臼，潛伏于內”，可見痰飲是哮病的關鍵病理因素，痰飲伏肺，導致肺失宣降是哮病的關鍵病機。《金匱要略》痰飲咳嗽篇中提出了“病痰飲者當以溫藥和之”的治療方法，遵其法，運用小青龍湯治療哮病，臨床多驗。

小青龍湯由麻黃、桂枝、白芍、干姜、細辛、法半夏、五味子、甘草組成。其中麻黃、桂枝為君，麻黃宣肺平喘，桂枝溫陽化飲；干姜、細辛溫化寒飲；法半夏燥濕化痰；桂枝、白芍又能調合營衛，五味子防恐耗散肺氣。全方溫肺散寒，化飲平喘。另外，從小青龍湯拆方研究看，方中麻黃溫宣，細辛溫散，桂枝溫通，干姜溫補，它是集溫宣、溫通、溫散、溫補于一爐[1]，具有溫化寒痰之功。臨床上只要出現寒痰伏肺導致的證候群，諸如氣喘、胸悶、咳嗽、咳白痰、苔白或厚、脈弦滑等即可運用。針對哮病病機，故而小青龍湯在哮病中的應用是比較廣泛的。

3 治療經驗

哮病臨床特征是復雜多樣的，隨患者不同而伴隨各種其他的臨床表現，薛漢榮教授在臨證的過程中，經驗俱豐，針對其他兼挾證，在小青龍湯的基礎上加味治療。

3.1挾實證

3.1.1 挾郁熱 若痰飲之邪郁而化熱者，出現痰色白中帶黃、質地轉粘、舌苔漸黃、心煩、汗出等癥狀，可加用石膏、黃芩等清泄肺熱，但全程仍是用溫法作為治療原則[2]。

3.1.2 挾瘀 對于久病患者，應當重視瘀的形成，溫病大家葉天士認為病邪“其初在經在氣,久則入絡入血”。老年患者常年反復發作，易形成痰瘀交阻之勢，臨床表現有舌質暗、有瘀斑、舌下絡脈曲張、嘴唇發紺、脈澀等。痰瘀者，薛漢榮教授常合用蠲哮湯加減。蠲哮湯由牡荊子、衛矛、葶藶子、青皮、陳皮、檳榔、生姜、大黃組成，具有疏利氣機、滌痰行瘀之功。

3.1.3 胃氣上逆 薛漢榮教授認為治咳喘應重視和胃降逆[3]。首先肺胃經脈相連，手太陰肺經起于中焦，下絡大腸，環循胃口，上膈屬肺；其次肺胃功能相關，因肺胃之氣皆以降為順；再者肺胃病理相系，辛辣刺激、寒冷等食物入于胃，致胃失和降，上干于肺，出現肺咳。胃失和降，出現噯氣、泛酸、呃逆、燒心等癥狀，對于此類患者，在運用小青龍湯的同時，還應加以和胃降逆之藥，如旋覆花、代赭石等。

3.2兼虛證3.2.1 肺衛氣虛 《靈樞·本藏》：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也。”故衛陽具有溫煦體表，防御機體不受外邪侵襲的功能，一旦衛陽虛，則失衛外之功，風寒之邪乘虛而入。衛陽虛之體，常易反復外感風寒，病人常表現為怕風、怕冷、易自汗出；肺主氣，肺氣虛，易導致風寒之邪直接侵犯肺臟，肺氣虛者常表現為氣短、短言、語聲低微，故薛漢榮教授針對肺衛氣虛的患者，當固護衛氣，補益肺氣，以小青龍湯合益氣溫陽護衛湯。益氣溫陽護衛湯由桂枝湯、玉屏風散、仙茅、仙靈脾、補骨脂組成。其中桂枝湯調合營衛；玉屏風散益衛氣、補肺氣；根據衛出下焦，以三焦為通道，敷布到體表，且元陽為一身陽氣之根的理論，仙茅、仙靈脾、補骨脂以補元陽。衛氣得固，肺氣得補，扶助機體驅除外邪，那么怕冷怕風、自汗等癥狀易消失，久之則風寒之邪不易侵入，感冒次數及哮病發作次數也隨之減少。衛氣虛甚者，可出現汗出后惡寒加重《傷寒論》太陽病篇第20條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”第68條：“發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。”故可加熟附子以增強固衛陽之功，臨床療效頗佳。

3.2.2 肺脾氣虛 薛教授十分重視脾與肺的關系。柯琴曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”《素問·經脈別論》：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”之論，認為脾在全身水液代謝中有著重要的作用，脾虛運化失權，痰、飲、水、濕內生，上漬于肺，導致肺失宣降。臨床表現有氣短、胸悶、納呆、腹脹、大便稀溏、舌質淡、邊有齒印等，當補益脾肺，健脾祛濕以杜絕生痰之源。又氣行則水行，氣順則痰消，佐以行氣之藥，如木香、枳殼、青皮、厚樸等。脾虛兼痰濕明顯者，薛漢榮教授認為此時不能呆補脾氣，應合以芳香醒脾之藥，如砂仁、豆蔻、佩蘭、白扁豆等；脾虛挾食滯者，加山楂、神曲、麥芽消食化積。脾為肺之母，薛漢榮教授常以“培土生金”之法指導臨床應用，對于肺氣虛導致的氣短、乏力等癥狀明顯的患者，則可合補中益氣湯補益中氣。

3.2.3 肺腎氣虛 腎為氣之根，為元陰元陽之宅。腎氣虛，納氣功能失常，致呼吸淺促。肺腎氣虛者，出現呼多吸少，動則甚，聲低，頭暈，耳鳴，腰膝酸軟，尿易隨咳嗽而出，舌淡，脈弱，尺沉等。偏于腎陰虛者，合用六味地黃丸或都氣丸之類；偏于陽虛者，合用金匱腎氣丸。

4 驗案舉例

案一崔某某，男，70歲。2012年12月初診。近7年反復咳嗽，呼吸不暢，胸憋，氣喘，怕風、怕冷，動則易汗出，經常感冒，10天前因受涼后再次發作，出現呼吸困難，喉中痰鳴氣喘，咳嗽胸憋，不能平臥，動則喘息，咳白色泡沫樣黏痰，心慌心煩，腹脹納差，精神差，二便調，下肢偶有浮腫。舌質淡暗，苔中部淡黃，脈細數，尺沉。辨證為外感風寒，內蘊痰熱，兼有衛陽虛。治以解表散寒，清化熱痰兼固護衛陽。方用小青龍湯加味。藥用：麻黃6g，桂枝10g，白芍10g，細辛3g，生石膏15g，干姜6g，法半夏9g，五味子10g，黃芩6g，生黃芪20g，白術10g，防風10g，生甘草6g。水煎服，日1劑，分2次溫服。7劑后，痰鳴氣喘、胸憋、咳嗽、咯痰等癥狀明顯緩解。續服兩周后心煩除，舌苔轉薄白，精神轉佳。后囑服益氣溫陽護衛湯2月，近2年發作次數明顯減少。

案二熊某，男，58歲。2013年10月初診。胸悶、氣喘反復發作2年，加重2天，喉中哮鳴聲，咳嗽，咳白稀痰，鼻塞，流清涕，口干不欲飲，噯氣，納欠佳，二便平，寐一般，舌質暗紅，苔白略厚。患者有胃食管反流癥病史1年，常飯后噯氣、泛酸。證屬風寒犯肺，痰飲內停，兼胃失和降。投以小青龍湯加味，藥用：麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，細辛3g，干姜6g，法半夏10g，五味子10g，辛夷花10g，厚樸10g，杏仁10g，焦山楂15g，旋覆花10g，代赭石20g。水煎服，日1劑，分2次溫服，并囑忌服生冷、辛辣食物。7劑后痰鳴氣喘、胸悶、咳痰、噯氣等癥狀明顯緩解，飲食轉佳。繼服10劑，諸癥幾除。

[1]薛漢榮.小青龍湯在哮喘中運用探討[J].江西中醫藥，1999，30(6)：14-15.

[2]洪廣祥.全程溫法治療哮病之我見[J].中醫藥學報，2003，18(5)：306-308.

[3]薛漢榮.治咳喘應重視和胃降逆[J].江西中醫藥，2003，34(252)：31.

薛漢榮，男，教授，博士研究生導師。研究方向：肺系疾病的臨床與實驗研究。E-mail： xuehanrong99@163.com。

江西中醫藥大學(330006)

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