魏晉南北朝醫學與《金匱要略》論心痛病的比較

● 張志峰

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魏晉南北朝醫學與《金匱要略》論心痛病的比較

● 張志峰*

魏晉南北朝上承東漢之末，下迄隋初，名醫輩出，醫著繁富。就心痛病病機、證治而言，魏晉南北朝醫學所論與《金匱要略》相較，病機闡述以繼承為主、亦有補充，證候描述傳承中有發展，治療方法繼承中尤其著重創新。通過二者所論的比較，古代對于心痛病的因機證治體系較為完整地展示出來，對于當今診治該病不無裨益。

心痛病 金匱要略 魏晉南北朝醫學

《傷寒雜病論》成書于東漢末年，不久即毀于兵燹，其中傷寒部分經王叔和編次，得以完整流傳至今；雜病部分(后世謂《金匱要略》)則隱而未彰，至北宋林億等校正醫書時亦未能窺其全貌。魏晉南北朝去其時未遠，因此探究該時期醫學，與今本《金匱要略》作比較，明確其傳承與創新之所在，既可厘清醫學發展史，又可補后世于張仲景論雜病之未逮，還可為當今臨證開拓思路。以下舉心痛病為例，就二者所論作粗淺比較。

1 二者論心痛病病機的比較

1.1 《金匱要略》所論《金匱要略》第九篇：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”[1]87即以“陽微陰弦”之脈象闡釋心痛病的病機。其中陰、陽的理解，歷代醫家雖存不同見識，但結合原著以陰陽示脈象的其它論述，如“血痹陰陽俱微”[1]58、“婦人得平脈，陰脈稍弱”[1]201、“審脈陰陽，虛實緊弦”[1]219，徐彬“關前為陽……關后為陰”[2]的看法較為妥當。即以關部為界，關前寸部為陽，“陽微”即寸脈微，候上焦心肺陽氣虛；關部及關后尺部為陰，“陰弦”即關、尺脈弦，候中、下焦陰邪(如寒、飲邪)盛。一方面上焦心肺陽虛，另一方面來自中、下焦的陰邪，趁虛而入，竊據陽位，痹阻心陽，從而導致心痛病。

第十一篇：“心中寒者，其人苦病心如噉蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注。”[1]112心中陰寒，寒凝脈絡，陽氣郁閉，輕者心中如噉蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，癥候雖有輕重之別，但皆由陰寒痹阻心脈所致。

1.2魏晉南北朝醫學所論《針灸甲乙經·卷九》有篇名“寒氣客于五臟六腑發卒心痛胸痹心疝三蟲第二”，并載“心痛有三蟲，多涎，不得反側……心痛身寒，難以俛仰，心疝氣沖胃，死不知人……心痛上搶心，不欲食，支痛引鬲……胸脅背相引痛，心下混混，嘔吐多唾，飲食不下……”[3]1551認為心痛病由寒邪客心，痰飲壅滯，氣機沖逆所致。

《脈經·卷二》載：“寸口脈遲，上焦有寒，心痛……”[4]52，“陽維為病，苦寒熱；陰維為病，苦心痛……診得陰維脈沉大而實者，苦胸中痛，脅下支滿，心痛”[4]60，《脈經·卷四》：“胃中有寒，時苦煩痛、不食，食即心痛，胃脹支滿，膈上積”[4]101，所論心痛均由寒邪所致。《脈經·卷六》有與《金匱要略》第十一篇略同之述。

《小品方·卷第一·述看方決》：“今先記述上古已來舊方，卷錄多少，采取可承案者，為《小品》成法焉。《華佗方》有十卷。《張仲景辨傷寒并方》有九卷……《張仲景雜方》有八卷……”[5]785《小品方》引述張仲景著作兩部，對心痛病的認識當承襲《傷寒雜病論》的論述。

《肘后備急方》、《范汪方》、《深師方》、《集驗方》、《新錄方》、《龍門石刻藥方》等有證治，缺病機之論。而《胡洽方》、《秦承祖藥方》、《刪繁方》等則論、治皆佚。

1.3二者所論的比較概而言之，是傳承為主，亦有補充。

魏晉南北朝醫學對心痛病的認識，繼承了《金匱要略》“陽微陰弦”、“心中寒”的病機闡述，從《脈經》、《針灸甲乙經》等早期著作的記述即可見一斑。《肘后備急方》等方書，雖多方少論，但其方多為祛除寒飲、宣發胸陽、通暢氣機之劑，以方測證，審證求因，仍是立足于“陽微陰弦”的病機而立法。

《脈經》引《難經·二十九難》：“陽維為病苦寒熱，陰維為病苦心痛”[6]57，則補《金匱要略》之未逮。《針灸甲乙經》載：“厥心痛，暴泄，腹脹滿，心痛尤甚者，胃心痛也”[3]1547，所描述的癥候主要責之于胃，其病機見于《難經·六十難》，即“其五臟氣相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。”[6]108而《脈經》“胃中有寒，時苦煩痛、不食，食即心痛……”之論，則明示此處所謂心痛顯然指胃痛。《內經》、《難經》所稱的“真心痛”、“厥心痛”、“胃心痛”等病名，《金匱要略》雖未見述，但魏晉南北朝醫學有較為詳細地論述，其對心痛病的病機認識也更為全面。

2 二者論心痛病證治的比較

2.1 《金匱要略》所論《金匱要略》第九篇第4條：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”[1]88，雖名胸痹，但以心痛徹背為主癥，故宜屬心痛病。第8條：“心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之”[1]91，寒、飲停胃，氣逆而上，故心懸痛，屬心胃同病或心痛輕證。第九條：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”[1]92，相同的癥候描述見于第十一篇，屬心痛重證，故須烏頭、附子同用峻逐陰寒，蜀椒、干姜為伍溫中散飲，大辛大熱之劑，為心痛之危急重證而設。

2.2魏晉南北朝醫學所論《針灸甲乙經·卷九》引《靈樞·厥病》“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”[3]1548，《脈經》、《小品方》亦引，以描述心痛病的主癥。又引《靈樞·雜病》“心痛引腰脊，欲嘔，刺足少陰……心痛，但短氣不足以息，刺手太陰”[3]1550，以闡明心痛病的針刺治法；并明確具體取穴，“厥心痛，與背相引，善瘈，如從后觸其心，身傴僂者，腎心痛也。先取京骨、昆侖，發針立已，不已取然谷……厥心痛，臥若徒居，心痛乃間，動行痛益甚，色不變者，肺心痛也，取魚際、太淵”[3]1547。

《脈經·卷六》：“心病者，胸內痛，脅支滿，兩脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛。虛則胸腹大，脅下與腰背相引而痛。取其經，手少陰、太陽，舌下血者。其變病，刺郄中血者……邪在心，則病心痛，善悲，時眩仆，視有余不足而調之其俞。”[4]184《脈經·卷二》：“……心痛，咽酸，吐酸水。宜服附子湯、生姜湯、茱萸圓，調和飲食以暖之。”[4]52分別載心痛病的癥候及治療。

《肘后備急方·卷一》：“治卒心痛。桃白皮煮汁，宜空腹服之。又方：桂末若干，姜末，二藥并可單用，溫酒服方寸匕，須臾六七服，瘥。又方：驢屎，絞取汁五六合，及熱頓服，立定。又方：東引桃枝一把，切。以酒一升，煎取半升，頓服，大效。”[7]14

“又方：灸手中央長指端三壯。又方：好桂削去皮，搗篩，溫酒服三寸匕。不瘥者，須臾可六七服。無桂者，末干姜佳。”[7]15

“又方：盡地作五行字，撮中央土，以水一升，攪飲之也。”[7]15亦見載于《如意方》。

“治心下牽急懊痛方：桂心三兩，生姜三兩，枳實五枚。水五升，煮取三升，分三服。亦可加術二兩，膠飴半斤。”[7]17癥、治與《金匱要略》同。

“治心痹心痛方：蜀椒一兩(熬令黃)，末之，以狗心血丸之，如梧子。服五丸，日五服。”[7]17

《范汪方》收錄《金匱要略》心痛病的證治，如治心下懸急懊痛的桂枝生姜枳實湯，治心痛徹背、背痛徹心的烏頭赤石脂丸。此外，載有心痛病更為詳細的證治，如“療心下切痛引背，胸下蓄氣，胃中有宿食，茱萸煎方：吳茱萸一升，蜀椒五升，甘草二兩炙，干地黃一斤。右四味，以清酒三升漬三宿，絞取汁，銅器中煎令沸，麥門冬五升去心、干漆一斤內煎，中色黃，絞去之，內石斛五兩、阿膠一斤、白蜜六升，凡九味以湯煎，令可丸，取如棗大。含，稍稍咽之，日三，甚者日五六服……奉車都尉陳蓋試有驗。”[5]674胃中宿食停滯，氣機痞塞心胸、脘膈，致“心下切痛引背”，故當屬胃心痛。

“又芫花湯，主卒心痛連背，背痛徹心，心腹并懊痛，如鬼所刺，絞急欲死者方：芫花十分，大黃十分。右二味，搗下篩，取四方寸匕，著二升半苦酒中合煎，得一升二合，頓服盡。須臾當吐，吐便愈。”[5]674

“治卒心痛，桂心湯方：桂心八兩。右一味，以水四升，煮取一升半，分二服。忌生蔥。”[5]674《肘后備急方》、《集驗方》有相同記載。

“療胸中寒熱心痛，清唾滿口，數數欲吐，食不化，干姜丸方：干姜一分，桂心一分，礬石一分熬令汁盡，半夏一分，蜀椒一分。”[5]674胃寒飲停，痹阻心陽，故心痛、多唾、食不化，仍屬胃心痛。

《小品方》亦詳引《靈樞·厥病》有關“真心痛”、“厥心痛”的論述，又載：“九痛丸主九種心痛……附子二兩，巴豆人一兩，生狼毒一兩炙令極香抨，人參一兩，干姜一兩，吳茱萸一兩。六味，蜜和，空腹服如梧子三丸……好好將息，神驗。”[5]792通治九種心痛。“解急蜀椒湯，主寒疝氣，心痛如刺，繞臍絞痛，腹中盡痛，白汗自出，欲絕方。蜀椒三百枚汗，附子一枚炮，粳米半升，干姜半兩，半夏十二枚洗，大棗三十枚，甘草一兩炙。右七味切，以水七升，煮取三升，澄清，熱服一升，不差，更服一升……《醫心方》作‘數用，療心痛最良’。”[5]791

又載灸心痛方，“心懊憹，徹痛煩逆，灸心俞百壯。心痛如刀刺，氣結，灸鬲俞七壯。心痛胸痹，灸膻中百壯。心痛冷氣上，灸龍頭百壯。在心鳩尾頭上行一寸半。心痛惡氣上，脅急痛，灸通谷五十壯。乳下二寸。心痛暴絞急絕欲死，灸神府百壯。附心鳩尾正心，有忌。心痛暴惡風，灸巨闕百壯。心痛胸脅滿，灸期門，隨年壯。心痛堅煩氣結，灸太倉百壯。”[5]848

《深師方》載：“治卒心痛方：當歸二兩，芍藥一兩，桂心一兩，人參一兩，梔子二十一枚。五物，口父咀，以水七升，煮取二升半，分服五服。又云，治三十年心痛，附子丸方：人參二兩，桂心二兩，干姜二兩，蜀附子二兩，巴豆二兩。凡五物，下篩，蜜丸如大豆，先食服三丸，日一。神良。”[5]952又載：“療胸滿短氣，心痛吐涎虛冷，防風茯苓湯方：防風二兩，茯苓二兩，桂心六兩，甘草二兩炙，半夏四兩洗，干姜四兩炮，人參三兩。右七味，切，以水一斗，煮取三升，絞去滓，分三服，良。”[5]952所載三方均用益氣之人參、溫通心陽之桂心。

《集驗方》：“卒心痛，桂心湯方：桂心八兩。右一味，以水四升，煮取一升半，分二服。”[5]1194《新錄方》：“治心痛方：飲井花水二升。又方：以熱湯漬手足，以差為度。又方：燒秤錘令赤，投二升酒中，分二服。”[5]1332《龍門石刻藥方》：“冷心痛：吳茱萸一升，桂心三兩，當歸三兩，搗末，蜜和丸如梧子，酒服十丸，日再，漸加三十丸，以知為度……灸法：從項椎骨數下，至第七節上，灸三十壯。又，灸心下一寸，二七壯。”[5]1383

2.3二者所論的比較其一，證候描述趨于完備。《針灸甲乙經》、《脈經》、《小品方》等引《靈樞·厥病》“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”[8]之論，結合《金匱要略》“心痛徹背，背痛徹心”的記述，魏晉南北朝醫學對心痛病的典型證候認識已躍然紙間。

其二，治療方藥更加豐富。魏晉南北朝醫學除載有《金匱要略》的烏頭赤石脂丸等三方外，還載有大量的方劑。如《肘后備急方》中的眾多簡便效廉方，《范汪方》中的茱萸煎方、芫花湯、桂心湯等，《小品方》中的九痛丸、解急蜀椒湯等，《深師方》中的治卒心痛方、附子丸、防風茯苓湯等，《集驗方》中的桂心湯等。這些方藥大都切中病機，應用效驗，如《范汪方》茱萸煎方后“奉車都尉陳蓋試有驗”，即舉病案加以證實其功效。它們均未載于《金匱要略》，具有創新性，而當今臨床亦罕見其應用，故值得深入挖掘、研究。其中有少數方藥，在今天看來未必有效，如《肘后備急方》、《如意方》均載“盡地作五行字，撮中央土，以水一升，攪飲之”以治心痛之法，當客觀公正地看待其療效。

其三，治療手段趨于多樣。《內經》雖有針刺療法，但《金匱要略》并未見載；《針灸甲乙經》、《脈經》、《肘后備急方》、《小品方》等均載有該法，尤其《肘后備急方》、《小品方》、《龍門石刻藥方》又載灸法，《范汪方》載涌吐療法。可見，魏晉南北朝醫學治療心痛病，較之《金匱要略》，并非僅內服湯藥一端，而是藥、針、灸并用，內、外治兼顧，手段明顯趨于多樣。

3 小結

就心痛病病機、證治而言，魏晉南北朝醫學所論與《金匱要略》相較，有繼承，有揚棄，亦有創新。病機闡述以繼承為主、亦有補充，證候描述傳承中有發展，治療方法繼承中尤其著重創新。通過二者所論的比較，古代對于心痛病的因機證治體系較為完整地展示出來了，對于當今診治該病不無裨益。特別是魏晉南北朝醫書中有關該病治療方藥的創新內容，大多為當今中醫所忽視，繼絕存亡，挖掘創新，才能發揮中醫特色與優勢。

[1]何任主編．金匱要略校注[M]．北京：人民衛生出版社，1990．

[2]清·徐忠可著．金匱要略論注[M]．北京：人民衛生出版社，1993：122．

[3]張燦玾，徐國仟主編．針灸甲乙經校注[M]．北京：人民衛生出版社，1996．

[4]沈炎南主編．脈經校注[M]．北京：人民衛生出版社，1991．

[5]嚴世蕓，李其忠主編．三國兩晉南北朝醫學總集[M]．北京：人民衛生出版社，2009．

[6]凌耀星主編．難經校注[M]．北京：人民衛生出版社，1991．

[7]晉·葛洪原撰，梁·陶弘景補輯，金·楊用道補輯，胡冬裴匯輯．附廣肘后方[M]．上海：上海科學技術出版社，2009．

[8]清·陳夢雷．古今圖書集成醫部全錄(點校本)·第二冊·醫經注釋[M]．北京：人民衛生出版社，1988：217．

張志峰，男，醫學博士，副教授。研究方向：歷代醫家學術思想研究。

湖北中醫藥大學中醫臨床學院(430061)