張君教授從虛瘀毒論治兒童血尿經驗擷萃

宋鑫鑫， 張君， 修嬋

兒童單純性血尿可見于多種原發性和繼發性腎小球疾病，例如腎小球輕微病變、輕度系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、紫癜性腎炎等。目前對于兒童單純性尿血的治療，中藥治療占有一定的優勢，且副反應較小。張君教授為遼寧省名中醫，從事小兒臨床研究近30年，積累了豐富的臨床經驗，尤其是在治療兒童血尿方面具有真知灼見，筆者有幸跟隨導師侍診，承蒙教誨，受益匪淺。今不揣淺陋，將導師治療兒童血尿經驗總結如下。

1 張君教授從虛瘀毒探討血尿病機

血尿是兒科泌尿系統疾病的常見癥狀，屬中醫“血癥(尿血)”范疇[1]。其病變主要涉及腎與膀胱。如《素問·氣厥》說：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血[2]。”《金匱要略·五臟風寒積聚》云：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通[3]。”《太平圣惠方·治尿血諸方》云：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血溶于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內而尿血也[4]。”吾師在臨床上將其病機總結為“濕、毒(熱)、瘀、虛”。

1.1 本虛為發病之本 張君教授根據小兒為稚陰稚陽之體，易受外邪侵襲的生理特點，認為脾腎氣虛，肺有郁熱是臨床兒童血尿的常見病機。肺氣不足不能衛外，外邪易入里化熱，“肺虛不能治節其下，以致尿后滲血者”“或肺氣有傷，妄行之血，隨氣化而下降胞中[5]。”小兒脾常不足加之后天調護不當易損傷脾胃，脾氣虛失于統攝，不能約束血液在脈內正常運行，而溢于脈外，發為尿血。腎藏精，主閉藏，為先天之本而主封藏固攝。從體質上看，兒童偏腎陰虛者較多。腎陰虛，虛火擾血妄行，血不循經，形成血尿。正如《景岳全書》所曰：“蓋脾統血，脾氣虛則不能攝血、化血，腎氣虛則不能運化，是皆血無所主，因而脫陷妄行[6]。”

1.2 瘀毒致病 瘀血指體內有血液停滯，包括離經之血積存體內，或血運不暢，阻滯于經脈及臟腑內的血液。瘀血即是病理產物又是某些疾病的致病因素。張君教授指出瘀血滯留，血行不暢，血不歸經，可使尿血加重或反復，是此病發生的重要病機，尤其是反復發作的患兒更為突出。《血證論》有云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血癥總以去瘀為要[7]。”吾師同時認為本病存在“瘀血阻于腎絡”的病理變化，腎絡受損，則出現尿血。

1.3 濕毒致病 濕熱之邪的來源，有外有內，外為感受時邪，內為飲食所傷。濕熱內蘊，蓄結于腎與膀胱，損傷血絡而致尿血。《素問·太陽陽明論》曰：“傷于濕者，下先受之[2]。”濕熱壅滯氣機，致使血行遲緩，血液運行不暢而成瘀。濕瘀互結，使疾病纏綿難愈，病程較長或反復發作。張君教授在治療血尿時十分重視濕邪在發病過程中的作用，常辨證加入化濕藥，臨床療效顯著。

1.4 熱毒致病 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易為六淫所傷。外邪侵襲機體，其中風熱，濕熱之邪與恣食辛辣肥甘所產生的熱毒之邪或時邪疫毒等互結所致熱毒壅盛，損傷下部脈絡，則引起尿血。誠如《諸病源候論·血病諸候》所言：“風邪入于少陰則尿血[8]。”《血證論·尿血》：“膀胱與血室并域而居，熱入血室則蓄血，熱結膀胱則尿血，其致病之由，則有內外二因。外因，乃太陽、陽明傳經之熱，結于下焦，內因，乃心經遺熱于小腸，肝經遺熱于血室[7]。”吾師認為血尿初期熱毒與瘀血互結多見，熱瘀互結凝滯難祛，常使病程遷延。

2 證治經驗

2.1 從濕毒(熱)瘀虛論治 張君教授認為本虛為發病之本，故在治療中常加入黃芪、黨參、白術、茯苓、薏苡仁等健脾益氣之品，提高小兒正氣。黃芪能益氣攝血、益氣助陽、利水消腫。白術補氣健脾，燥濕利水。血尿早期以多實證為主，當熱毒之邪侵襲人體時，治療上須用清熱解毒之品。常用白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、連翹、野菊花等。濕毒之邪致病時，常用黃柏，黃芩，澤瀉，地錦草等清熱化濕藥。因“瘀”貫穿于該病發生之始終，所以疾病不同時期，始終注重活血化瘀。吾師強調治療時若一味收澀止血，易留邪為患，加重瘀血，而使血尿更甚。所以不能因為出血而不用涼血化瘀之品，應寓止血于活血中辨證用藥，體現“通因通用”之法。吾師在臨證中多選用丹參、益母草，赤芍等活血化瘀之藥，益母草入脾腎經，活血解毒祛瘀，性滑而利。活血易動血出血，故應配伍止血藥使其相得益彰，常用小薊、白茅根、地榆炭、仙鶴草等以涼血止血。

2.2 遷延期的治療 血尿后期病情常遷延不愈，在血尿的治療過程中遷延期的治療屬重點，難點。張君教授在治療血尿時多注重遷延期的治療，認為遷延期的患兒多表現為脾腎氣陰兩虛，又常兼瘀血，或復感外邪，屬本虛標實之證。久病傷及脾腎，脾虛統攝無力，腎虛不能固攝。治療常用黃芪、太子參、黨參、白術益氣健脾。太子參補氣生津。補腎固攝常用肉蓯蓉、山茱萸、女貞子、金櫻子等。肉蓯蓉補腎陽，益精血；山茱萸補益肝腎，收斂固澀。同時佐以滋陰涼血藥：生地、丹皮、紫草、玄參等，其中生地為清熱涼血養陰生津之要藥。有血瘀癥狀時，用活血化瘀藥：丹參、赤芍、當歸、益母草等。感受濕熱毒邪時，常用白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、野菊花、黃柏清熱解毒利濕。

2.3 重視咽部的辨證治療 張君教授在臨床上尤為重視血尿患兒咽部的病變。大部分的血尿患兒在查體時都可見咽部充血，扁桃體腫大、化膿等呼吸道感染癥狀。咽喉是足少陰腎經的循行部位，《靈樞·經脈》：“腎足少陰之脈：其直者：從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本[2]。”可見咽喉是外邪侵犯的重要途徑。外邪侵襲，經口鼻而入，化熱化火，壅結于咽喉，可致咽部充血，扁桃體腫大、化膿。熱毒結而不散，循經下行，灼傷腎絡，從而誘發或加重血尿[9]。張君教授在臨床診治血尿患兒時必先查其咽喉，凡見咽紅者常在處方中加入公英、連翹、玄參，金銀花等；若患兒扁桃體腫大明顯，則另加用魚腥草、板藍根、野菊花、白花蛇舌草等，以清熱解毒，清利咽喉。再結合其余中醫辨證治療，臨床療效明顯。咽部的治療有利于血尿的恢復和減少其復發的概率。

3 討論

總之，吾師把兒童血尿的主要病機歸結為濕、毒(熱)、瘀、虛，瘀血又貫穿疾病始終，故在治療時無論何期何型均加活血化瘀之品，此外注重遷延期的治療，補虛提高患兒正氣以增強抗病能力。吾師在治療血尿時辨標本，分主次，識緩急，臨床療效顯著。另外，吾師認為血尿的發生與遺傳、環境等均有關系，建議患兒調整飲食，注意休息，預防感冒，及時治療扁桃體炎、淋巴結炎等以防繼發血尿。

[1] 巍金花，鄭健.活血化瘀法治療小兒血尿探析[J].中醫兒科雜志，2005，1(2)：51-53.

[2] 秦泉.黃帝內經[M].北京：外文出版社，2012.

[3] 張仲景.金貴要略[M].北京：人民衛生出版社，2005：43.

[4] 王懷隱.太平圣惠方[M].北京：人民衛生出版社，1958：1806.

[5] 鐘錦，楊敬，熊維建.鄭新主任治療兒童血尿診治經驗[J].中國中醫急癥，2010，19(4)：624.

[6] 張介賓.景岳全書[M].北京：中國醫藥科學技術出版社，2011：315.

[7] 唐容川.血證論[M].北京：學苑出版社，2012.

[8] 曹元方.諸病源候論[M].北京：中國醫藥科學技術出版社，2011：150.

[9] 都修波.丁櫻教授小兒腎性血尿證治經驗[J].中國中醫藥現代遠程教育，2013，11(7)：80-81.