從“肺痹”論治兒童肺炎臨床經驗

劉光華， 吳振起

兒童肺炎是兒科呼吸系統的常見疾病之一，某些患兒罹患肺炎后病情發展迅速，病情較重，“熱、咳、痰、喘”癥狀突出，甚至喘憋嚴重、鼻唇舌青紫，具有肺氣郁痹、痰瘀阻滯的特征。筆者從“肺痹”論治兒童肺炎，取得了較好療效，現總結如下。

1 從肺痹論治兒童肺炎的學術思想

1.1 肺痹理論 “痹者，閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹[1]。”肺痹，是五臟痹之一。《素問·玉機真臟論》：“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹。”可見，肺痹是由于外邪侵襲，導致肺失宣肅，肺氣膹郁、氣血澀滯，甚至痰凝血瘀的一類病證，臨床主要表現為咳嗽、喘息氣急，或喘憋，胸脘痞滿、口唇青紫等。

肺痹的發病與正氣虧虛密切相關。肺居上焦，屬華蓋，籍宣發肅降以疏百脈、統治節、調水道。肺為嬌臟，不耐寒熱。若由于體質因素，肺氣本虛；或起居調攝不慎而致營衛氣虛，風寒濕熱等外邪極易乘襲，導致肺失宣肅、氣機郁阻，甚至水道滯而生痰、百脈澀而留瘀。所以，肺氣虛、復感于邪是肺痹發病的關鍵，氣機閉郁、氣血凝滯是肺痹的病機特點[2]。

肺痹證候有輕重之別，輕者肺氣膹郁，重者氣滯血瘀痰阻。《臨證指南醫案·肺痹》載某溫邪郁肺氣痹案，咳嗽，寒熱，頭痛，治以開上焦為主，即肺痹之輕者。“初病在經……經主氣”，病機以肺氣失常為主。這類證候多見于肺部疾病的初期或急性期，在急慢性支氣管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等均可見到。肺痹之重者，除肺氣膹郁外，兼見痰瘀阻滯。《臨證指南醫案·肺痹》載一案，“風溫化熱上郁，肺氣咽喉阻塞，胸脘不通，致呻吟呼吸不爽，上下交阻，逆而為厥”，由風溫日久不愈傳變而來。“初病在經，久病入絡”，肺主一身之氣化，統津液之輸布，奉心化赤以行血，為多氣多血之臟。病久不愈，入于肺絡，肺氣郁閉，津凝血滯而成痰瘀閉阻肺絡、肺氣郁痹之證，見于重癥肺炎和多種肺疾病纖維化階段，即肺痹之重癥。臨床表現可見呼吸困難、喘息氣急，甚至不能平臥，動則益甚，干咳無痰，消瘦，面色晦暗，舌暗有瘀斑等，體現了肺腎氣虛、絡脈瘀阻、肺失宣降的病機特點。

1.2 兒童肺炎與肺痹 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為“稚陰稚陽”之體，各臟腑及其功能尚未健全。肺為嬌臟，難調而易傷，小兒“肺常不足”，更易于發生肺系疾病。中醫學認為其病因多為外邪侵犯肺衛，致肺氣郁閉，清肅之令不行。初起肺氣郁而未至于閉，肺失宣肅、肺氣上逆。繼而熱灼津傷，煉液為痰，痰熱膠結，阻塞肺絡。痰阻可加重肺氣郁痹，氣郁又進一步加重痰阻肺絡，使病情加重。肺朝百脈而主治節，肺氣郁痹，血行不暢，氣滯血瘀，痰瘀阻滯，使肺氣郁甚而閉，多見于重癥肺炎，臨床上表現為咳嗽、喉間痰鳴、喘憋、呼吸困難，鼻翼煽動，口唇及指甲青紫。重癥肺炎多見于體質較弱，如患有反復呼吸道感染、哮喘、腦癱、血液病、腎病等基礎病的患兒，平素體質較弱，肺氣虛，衛外不固，當戾氣來襲，易于發病。宿疾易招至新感，新感易引動宿疾。發病后病情發展迅速，傳變快，病情重，病程多遷延，易于形成痰瘀阻滯、肺氣郁痹的重癥，符合肺痹肺氣本虛，肺氣郁痹、痰瘀阻滯的病機特點，可從肺痹論治。

1.3 肺痹的中醫論治 肺痹的治療，總以益氣宣肺、開郁通痹、化痰祛瘀為主。《辨證錄》認為：“肺痹之成于氣虛盡人而不知也，……肺氣受傷，而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣[3]。”所以補益肺氣是肺痹的治本之法。但“補氣之藥，不能直入于肺也，必須補脾胃之氣以生肺氣[3]。”故用人參、茯苓、白術、白芍、蘇葉、半夏、陳皮、枳殼、黃連、肉桂、神曲治療氣虛肺痹，見咳嗽不寧，心膈窒塞，吐痰不已，上氣滿脹，不能下通者。《圣濟總錄·卷十九·諸痹門》載有橘皮丸、杏仁丸、當歸湯、五味子湯等治療不同證候表現的肺痹，但均不及源于《證治準繩》的肺痹湯切中病機。該方由人參、茯苓、白術、甘草、川芎、白芍、當歸、細辛、半夏、紫苑、麻黃、五味子、杏仁組成，寓培土生金、宣斂并舉、消補兼施之意，具有補益肺氣、宣肺通痹、祛瘀化痰的作用。對肺痹輕證可伍用前胡、枳殼、桔梗、瓜蔞等理氣通絡，宣降肺氣；重證可加桃仁、郁金、丹參、地龍等增強活血祛瘀通絡作用。

2 典型病案

張某，男，3歲，2012-04-03初診。咳喘1周。患兒咳嗽，痰多，喉間痰鳴，喘促氣急(夜間為甚)，發熱(發病第1天)，煩躁易激惹，食少，睡眠不實，大便干燥，小便正常。既往：反復呼吸道感染。查體：神志清，狀態欠佳，面色白，口唇青紫，咽赤，聽診心音有力，兩肺呼吸音粗，可聞及中小濕啰音。舌質暗紅，苔黃，脈浮。輔助檢查：血氣分析：正常；心肌酶譜：CK 220 U/L，LDH 286 U/L，CK-MB 40 U/L；呼吸道常見7種病毒檢測(免疫熒光)：IV(+)；MP快速培養法(+)；MP-IgM 1∶160；血常規示白細胞計數8.45×109/L，中性細胞58.5%，淋巴細胞31.7%，單核細胞9.1%；胸片示雙肺紋理增強，右肺可見多處小斑片影。西醫診斷：(1)支氣管肺炎，(2)流感病毒感染，(3)肺炎支原體感染，(4)心肌酶異常；中醫診斷：肺炎喘嗽(肺絡痹阻)。治宜益氣宣肺、開郁通痹、化痰祛瘀，肺痹湯加減。方藥如下：太子參、茯苓、白術、白芍、當歸、紫苑、杏仁各10 g，炙麻黃、半夏、五味子、川芎各6 g，甘草、細辛、川貝各3 g。5劑，每劑1.5 d，水煎服。同時，加用紅霉素靜脈滴注，維生素C和果糖口服。

2012-04-10二診。患兒癥狀好轉，仍咳嗽，呈陣咳，有痰，不喘，無發熱，納少，睡眠實，大便干燥，神清狀態可。查體：咽赤，聽診心音有力，兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。舌質紅，舌邊有瘀點，苔黃，脈滑。診治同前。上方5劑，服法同上。

2012-04-17三診。患兒偶咳，納可，二便正常。查體：聽診心音有力，兩肺呼吸音粗，無啰音聞及。舌質紅，舌底絡脈紫，苔薄白，脈滑。復查心肌酶譜：正常；胸片示雙肺紋理增強。患兒癥狀明顯好轉，中藥原方減細辛、炙麻黃，5劑，每劑2 d，水煎服。停用紅霉素、維生素C和果糖,加用阿奇霉素序貫治療。

2012-04-27四診。患兒咳嗽消失，無其他不適癥狀。隨訪2個月病情無復發。

3 討論

肺炎是兒童呼吸系統常見病、多發病，屬中醫“肺炎喘嗽”范疇，根據其病機和臨床表現，中醫辨證分型常證有風寒閉肺、風熱閉肺、痰熱閉肺、陰虛肺熱和肺脾氣虛；變證有心陽虛衰和內陷厥陰[4]。不同病原體感染所致兒童肺炎的臨床表現多種多樣，如流感病毒肺炎多發病急、呼吸系統癥狀顯著、喘息嚴重；肺炎支原體肺炎多劇烈咳嗽，高熱不退等。近年來，不同病原體的易感性引起國內外研究者的高度關注。同時，不同體質患兒肺炎易感性、病情輕重程度及演變轉歸亦有明顯差異。平素體質較弱、正氣虛的患兒，感受外邪，尤其是疫癘之邪，更易形成正虛邪實，虛實夾雜之證。這類患兒臨床上多見多重病原體感染，如細菌合并病毒、細菌合并支原體、病毒合并支原體感染等，所以病情重，病程遷延不易痊愈。

該患兒既往反復呼吸道感染，屬正氣不足、肺氣本虛體質；感染流感病毒和肺炎支原體，屬多重感染；易形成肺氣虛，失于肅降，致肺氣郁痹、痰凝血瘀的病證，與肺痹的病機特點相符。治療多祛邪宣肺化痰，正虛才予扶正補益。關注到小兒“肺常不足”和易郁(瘀)易痹(閉)的生理病理特點，從肺痹論治，益氣固本貫穿始終，化痰祛瘀以開痹宣郁、祛除邪實，治以肺痹湯。藥用參苓術草四君子扶正固本，補脾胃之氣以生肺氣，寓培土生金之義；川芎、白芍、當歸活血化瘀；細辛、半夏、紫苑開郁化痰止咳；細辛、麻黃開宣肺氣；五味子、杏仁斂降肺氣；諸藥相伍，化痰祛瘀，復肺之宣肅，開郁以通痹，治療多重病原體感染引起的肺炎收效尤佳。

[1] 華佗.中藏經[M].北京：人民衛生出版社，2007：37.

[2] 劉光華，吳振起.肺痹論治古今議[J].中國中西醫結合兒科學，2013，5(4)：317.

[3] 陳士鐸.辨證錄[M].北京：人民衛生出版社，1989：91-92.

[4] 汪受傳.中醫兒科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2011：573.