中國特應性皮炎診療指南(2014版)

中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組、特應性皮炎協作研究中心

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中國特應性皮炎診療指南(2014版)

中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組、特應性皮炎協作研究中心

特應性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一種慢性、復發性、炎癥性皮膚病,患者往往有劇烈瘙癢,嚴重影響生活質量。本病通常初發于嬰兒期,1歲前發病者約占全部患者的50%,該病呈慢性經過,部分患者病情可以遷延到成年,但也有成年發病者。在發達國家本病兒童中患病率可高達10%～20%。在我國,20年來特應性皮炎的患病率也在逐步上升,1998年學齡期青少年(6～20歲)的總患病率為0.70%[1],2002年10城市學齡前兒童(1～7歲)的患病率為2.78%[2],而2012年上海地區流行病學調查顯示,3～6歲兒童患病率達8.3%(男8.5%,女8.2%),城市顯著高于農村(10.2%比4.6%)[3]。

一、病因及發病機制

特應性皮炎的發病與遺傳和環境等因素關系密切[4]。父母親等家族成員有過敏性疾病史者,患本病的概率顯著增加,遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往有Th2為主介導的免疫學異常,還可有皮膚屏障功能的減弱或破壞如表皮中絲聚蛋白減少或缺失;環境因素包括環境變化、生活方式改變、過度洗滌、感染原和變應原等。此外,心理因素(如精神緊張、焦慮、抑郁等)也在特應性皮炎的發病中發揮一定作用[4-5]。

特應性皮炎確切發病機制尚不清楚。一般認為是在遺傳因素基礎上,由于變應原進入和微生物定植(如金黃色葡萄球菌和馬拉色菌),形成皮膚免疫異常反應和炎癥,引發皮疹和瘙癢,而搔抓和過度洗滌等不良刺激又可進一步加重皮膚炎癥。特應性皮炎的異常免疫反應涉及多個環節,如朗格漢斯細胞和皮膚樹突細胞對變應原的提呈、Th2為主的異常免疫反應、調節性T細胞功能障礙、IgE過度產生和嗜酸性粒細胞升高等。此外,角質形成細胞產生細胞因子和炎癥介質也參與了炎癥反應等。非免疫性因素如神經-內分泌因素異常也可參與皮膚炎癥的發生和發展[4-6]。

二、臨床表現

特應性皮炎的臨床表現多種多樣,最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮炎和劇烈瘙癢。本病絕大多數初發于嬰幼兒期,部分可發生于兒童和成人期。根據不同年齡段的表現,分為嬰兒期、兒童期和青年與成人期三個階段。嬰兒期(出生至2歲):表現為嬰兒濕疹,多分布于兩面頰、額部和頭皮,皮疹可干燥或滲出。兒童期(2～12歲):多由嬰兒期演變而來,也可不經過嬰兒期而發生。多發生于肘窩、腘窩和小腿伸側,以亞急性和慢性皮炎為主要表現,皮疹往往干燥肥厚,有明顯苔蘚樣變。青年與成人期(12歲以上):皮損與兒童期類似,也以亞急性和慢性皮炎為主,主要發生在肘窩、腘窩、頸前等部位,也可發生于軀干、四肢、面部、手背,大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害,部分患者也可表現為癢疹樣皮疹。

特應性皮炎患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現,包括皮膚干燥、魚鱗病、毛周角化、掌紋癥、眼瞼濕疹、手部濕疹、乳頭濕疹、盤狀濕疹、汗疤疹、唇炎、復發性結膜炎、眶下褶痕、眶周黑暈、蒼白臉、頸前皺褶、鼻下和耳根皺褶處濕疹、皮膚白色劃痕癥、出汗時瘙癢、對羊毛敏感等。此外,部分患者還同時有其他特應性疾病,如過敏性哮喘、過敏性鼻炎,部分患者有明顯的異種蛋白過敏,如對部分食物蛋白(肉、蛋、奶、堅果等)或吸入物(粉塵螨、屋塵螨等)過敏。這些特征對特應性疾病的診斷都有重要價值。

約40%～80%的患者有家族過敏史,如家族成員中有特應性皮炎、過敏性哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎等。家族史的詢問對于特應性皮炎的診斷非常重要。部分患者特別是重度特應性皮炎可有血清總IgE升高,約40%～60%患者有外周血嗜酸性粒細胞升高,嗜酸性粒細胞升高往往與疾病的活動度相關,疾病活動期升高,經有效治療可迅速恢復正常。

根據是否合并其他過敏性疾病,可將特應性皮炎分為單純型和混合型,前者僅表現為皮炎,后者還合并過敏性哮喘、過敏性鼻炎和過敏性結膜炎等。單純型又分為內源型和外源型,外源型患者有血清總IgE水平升高、特異性IgE水平升高和外周血嗜酸性粒細胞升高,而內源型上述變化不明顯或缺如。內源型特應性皮炎容易漏診,應引起重視。

三、特應性皮炎的診斷和嚴重性評估

如果患者表現為慢性對稱性濕疹樣皮炎,應當懷疑有無特應性皮炎的可能,建議檢測外周血嗜酸性粒細胞計數、血清總IgE、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白、吸入過敏原、食入過敏原及斑貼試驗。特應性皮炎的診斷應綜合病史、臨床表現、家族史和實驗室檢查各方面證據考慮。特應性皮炎是一種異質性疾病,表現多種多樣,診斷需要一定標準。目前國外常用的診斷標準包括Hanifin和Rajka標準[7]、Williams標準[8],我國的康克非[9]等也曾提出過診斷標準。綜合分析,Williams診斷標準簡單易行,且特異性和敏感性與Hanifin和Rajka標準相似,適用于我國目前的臨床實踐需要,故本指南推薦使用。

特應性皮炎Williams診斷標準[8]:主要標準:皮膚瘙癢。次要標準:①屈側皮炎濕疹史,包括肘窩、腘窩、踝前、頸部(10歲以下兒童包括頰部皮疹);②哮喘或過敏性鼻炎史(或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應性疾病史);③近年來全身皮膚干燥史;④有屈側濕疹(4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側濕疹);⑤ 2歲前發病(適用于4歲以上患者)。確定診斷:主要標準+3條或3條以上次要標準。

特應性皮炎有典型表現者診斷并不困難,但臨床上有部分患者表現不典型,勿輕易排除特應性皮炎的診斷,應當仔細檢查和問診,必要時進行長期隨訪。

特應性皮炎的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、非特應性濕疹、單純糠疹、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細胞增多性皮炎、皮膚T細胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、Wiskott-Aldrick綜合征、特應性皮炎樣移植物抗宿主病等。

特應性皮炎嚴重度的評價方法較多,常用的有特應性皮炎評分(SCORAD)、濕疹面積和嚴重程度指數評分(EASI)、研究者整體評分法(IGA)、瘙癢程度視覺模擬尺評分(VAS)等。臨床上也可采用簡單易行的指標進行判斷,如:輕度為皮疹面積小于5%;中度為5%～10%,或皮疹反復發作;重度為皮損超過10%體表面積,或皮炎呈持續性,瘙癢劇烈影響睡眠。疾病嚴重度評估可作為制定治療方案的依據。

四、治療

特應性皮炎是慢性復發性疾病,治療的目的是緩解或消除臨床癥狀,消除誘發和(或)加重因素,減少和預防復發,提高患者的生活質量。正規和良好的治療可使特應性皮炎的癥狀完全消退或顯著改善,患者可享受正常生活。

(一)患者教育:患者教育十分重要,醫生應向患者和家屬說明本病的性質、臨床特點和注意事項。醫生和患者應建立起長期和良好的醫患關系,互相配合,以獲得盡可能好的療效。患者內衣以純棉、寬松為宜;應避免劇烈搔抓和摩擦;注意保持適宜的環境溫度、濕度,盡量減少生活環境中的變應原,如應勤換衣物和床單、不養寵物、不鋪地毯、少養花草等;避免飲酒和辛辣食物,避免食入致敏食物,觀察進食蛋白性食物后有無皮炎和瘙癢加重。醫生還應向患者解釋藥物使用的方法、可期望療效和可能的副作用,并提醒患者定期復診等。良好的患者教育可明顯提高療效[10]。

(二)基礎治療:

1.沐浴:基礎皮膚護理對特應性皮炎的治療非常重要,沐浴有助于清除或減少表皮污垢和微生物,在適宜的水溫(32～40℃)下沐浴,每日1次或兩日1次,每次10～15 min。推薦使用低敏無刺激的潔膚用品,其pH值最好接近表皮正常生理(pH約為6)。皮膚明顯干燥者應適當減少清潔用品的使用次數,盡量選擇不含香料的清潔用品。沐浴結束擦干皮膚后即刻外用保濕劑、潤膚劑[11]。

2.恢復和保持皮膚屏障功能:外用潤膚劑是特應性皮炎的基礎治療,有助于恢復皮膚屏障功能[12-14]。潤膚劑不僅能阻止水分蒸發,還能修復受損的皮膚,減弱外源性不良因素的刺激,從而減少疾病的發作次數和嚴重度[15]。每日至少使用2次親水性基質的潤膚劑,沐浴后應該立即使用保濕劑、潤膚劑,建議患者選用合適自己的潤膚劑[16]。

(三)外用藥物治療:

1.糖皮質激素:局部外用糖皮質激素(以下簡稱激素)是特應性皮炎的一線療法。外用激素種類多,經濟、方便,療效肯定,但應在醫生指導下進行。根據患者的年齡、皮損性質、部位及病情程度選擇不同劑型和強度的激素制劑,以快速有效地控制炎癥,減輕癥狀。外用激素強度一般可分為四級[17],如氫化可的松乳膏為弱效激素,丁酸氫化可的松乳膏、曲安奈德乳膏為中效激素,糠酸莫米松乳膏為強效激素,鹵米松和氯倍他索乳膏為超強效激素。一般初治時應選用強度足夠的制劑(強效或超強效),以求在數天內迅速控制炎癥,一般為每日2次用藥,炎癥控制后逐漸過渡到中弱效激素或鈣調神經磷酸酶抑制劑;面部、頸部及皺褶部位推薦使用中弱效激素,應避免長期使用強效激素。激素香波或酊劑可用于頭皮。兒童患者盡量選用中弱效激素,或用潤膚劑適當稀釋激素乳膏。肥厚性皮損可選用封包療法,病情控制后停用封包,并逐漸減少激素使用次數和用量[18]。急性期病情控制后應逐漸過渡到維持治療,即每周使用2～3次,能有效減少復發[19]。長期大面積使用激素應該注意皮膚和系統不良反應。

由于部分患者對外用糖皮質激素心存顧慮,甚至拒絕使用。醫生要耐心解釋正規使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調整藥物等,應當讓患者了解外用藥的皮膚吸收非常少(一般為1%～2%),系統吸收更少,這可使患者消除顧慮,提高治療的依從性。

2.鈣調神經磷酸酶抑制劑:此類藥物對T淋巴細胞有選擇性抑制作用,有較強的抗炎作用,對特應性皮炎有較好療效,多用于面頸部和褶皺部位。鈣調神經磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏,吡美莫司乳膏多用于輕中度特應性皮炎[20],他克莫司軟膏用于中重度特應性皮炎,其中兒童建議用0.03%濃度,成人建議用0.1%濃度。0.1%他克莫司軟膏療效相當于中強效激素。鈣調神經磷酸酶抑制劑可與激素聯合應用或序貫使用,這類藥物也是維持治療的較好選擇,可每周使用2～3次[21],以減少病情的復發。不良反應主要為局部燒灼和刺激感,可隨著用藥次數增多而逐步消失。

3.外用抗微生物制劑:由于細菌、真菌定植或繼發感染可誘發或加重病情,對于較重患者尤其有滲出的皮損,系統或外用抗菌素有利于病情控制,用藥以1～2周為宜,應避免長期使用。如疑似或確診有病毒感染,則應使用抗病毒制劑。

4.其他外用藥:氧化鋅油(糊)劑、黑豆餾油軟膏等對特應性皮炎也有效,生理氯化鈉溶液、1%～3%硼酸溶液及其他濕敷藥物對于特應性皮炎急性期的滲出有較好療效,多塞平乳膏和部分非甾體抗炎藥物具有止癢作用。

(四)系統治療:

1.抗組胺藥和抗炎癥介質藥物:對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過敏性鼻炎等合并癥的患者,可選用第一代或第二代抗組胺藥,其中第一代抗組胺藥由于可通過血腦屏障有助于患者改善瘙癢和睡眠。其他抗過敏和抗炎藥物包括血栓素A2抑制劑、白三烯受體拮抗劑、肥大細胞膜穩定劑等。

2.系統抗感染藥物:對于病情嚴重(特別是有滲出者)或已證實有繼發細菌感染的患者,可短期(1周左右)給予系統抗感染藥物,可選用紅霉素族、四環素族或喹諾酮類抗菌素,盡量少用易致過敏的抗菌藥物如青霉素類、磺胺類等。合并疤疹病毒感染時,可加用相應抗病毒藥物。

3.糖皮質激素:原則上盡量不用或少用此類藥物。對病情嚴重、其他藥物難以控制的患者可短期應用,病情好轉后應及時減量,直至停藥,對于較頑固病例,可將激素逐漸過渡到免疫抑制劑或紫外線療法。應避免長期應用激素,以防止激素的副作用,病情控制后減量勿過快,減藥或停藥過快可導致病情反跳。

4.免疫抑制劑:適用于病情嚴重且常規療法不易控制的患者,以環抱素應用最多,起始劑量2.5～ 3.5 mg·kg-1·d-1,分2次口服,一般不超過5 mg·kg-1·d-1[22],病情控制后可漸減少至最小量維持[23]。環抱素起效較快,一般在治療6～8周可使患者疾病嚴重程度減輕55%[24],但停藥后病情易反復[25]。用藥期間應監測血壓和腎功能,如能監測血藥濃度更好,用藥期間建議不同時進行光療。甲氨蝶呤為常用免疫抑制劑,方法為每周10～15 mg,可頓服,也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50～100 mg,可先從小劑量開始,用藥期間嚴密監測血象,若有貧血和白細胞減少,應立即停藥。應用免疫抑制劑時必須注意適應證和禁忌證,并且應密切監測不良反應。

5.其他:甘草酸制劑、鈣劑和益生菌可作為輔助治療。生物制劑可用于病情嚴重且常規治療無效的患者。

(五)中醫中藥:應根據臨床癥狀和體征,進行辨證施治。在中醫中藥治療中也應注意藥物的不良反應。

(六)紫外線療法:紫外線是治療特應性皮炎的有效方法,窄譜中波紫外線(NB-UVB)和UVA1安全有效,因而使用最多,也可用傳統的光化學療法(PUVA),但要注意副作用。光療后應注意使用潤膚劑。6歲以下兒童應避免使用全身紫外線療法。

(七)特應性皮炎治療中的醫患配合與注意事項:在特應性皮炎的診療過程中,應當十分注意醫患配合,應建立起良好的醫患關系。醫生應注意患者(包括患者家屬)教育,在首次接診患者時,應對患者的病史、病程、皮損面積和嚴重程度等進行綜合評估,確定治療方案,力爭在短期內控制疾病;在隨后的隨訪中醫生應當仔細觀察患者的病情變化,及時調整治療方案。患者應當積極配合醫生的治療,并在“衣、食、住、行、洗”各方面注意防護,盡量避免接觸誘發疾病加重的因素,應定期復診和長期隨訪,學會觀察病情變化,及時向醫生反饋,不隨意停藥或減藥。如果遇到療效不佳或病情加重的情況,醫生應及時分析原因,采取針對性措施,經數次調整方案仍然無效者應及時請上級醫生會診,以免延誤病情。病情緩解后要進行維持治療,可每周2～3次外用激素或鈣調磷酸酶抑制劑。由于診斷和治療手段越來越進步,許多特應性皮炎患者能夠得到及時和正確的診治,絕大多數患者能夠獲得良好控制。

附SCORAD評分法:A/5+7B/2+C。其中A為皮損面積:成人的頭頸部、上肢各9%,軀干前、后各13.5%,下肢各22.5%;14歲以下兒童頭頸部、上肢各9%,軀干前、后和下肢各18%;2歲以下兒童頭頸部為17%,上肢各9%,軀干前、后各18%,下肢各12%;以1%的面積為1分。B為皮損嚴重程度,包括6項體征:紅斑、丘疹(或)水腫、滲出(或)結痂、表皮剝脫、苔蘚化、皮膚干燥(評價未受累皮膚)。根據皮損輕重程度,評分標準為0～3四級評分法;C為瘙癢和影響睡眠程度:按最近3晝夜平均來分,每項各評分為0～10分(視覺模擬尺)。總分范圍為0～103分。在臨床使用中,可以根據總分來確定疾病的嚴重程度,0～24分為輕度,25～50分為中度,51～103分為重度。

[1] 顧恒,顏艷,陳崑.我國特應性皮炎流行病學調查[J].中華皮膚科雜志,2000,33(6):379-382.

[2] 顧恒,尤立平,劉永生,等.我國10城市學齡前兒童特應性皮炎現況調查[J].中華皮膚科雜志,2004,37(1):29-31.

[3]Xu F,Yan S,Li F,et al.Prevalence of childhood atopic dermatitis an urban and rural community-based study in Shanghai,China[J OL].PLoS One,2012,7(5):e36174[2014-01-10].http://www ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3341360/

[4]Brown S,Reynolds NJ.Atopic and non-atopic eczema[J].BMJ 2006,332(7541):584-588.

[5]Akdis CA,Akdis M,Bieber T,et al.Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults:European Academy of Allergologyand ClinicalImmunology/American Academy of Allergy,Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Repor[J].Allergy,2006,61(8):969-987.

[6]Lipozencic J,Wolf R.Atopic dermatitis:an update and review of the literature[J].Dermatol Clin,2007,25(4):605-612.

[7]Hanifin JM,Rajka G.Diagnostic features of atopic dermatitis[J]Acta Dermatovenereologica,1980,92(suppl):44-47.

[8]Williams HC,Burney PG,Hay RJ,et al.The U.K.Working Party's Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis.I.Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis[J].Br J Dermatol,1994,131(3):383-396.

[9] 康克非,田潤梅.遺傳過敏性皮炎診斷標準的探討[J].臨床皮膚科雜志,1986,15(2):60-63.

[10] 何榮國,武欽學,田華,等.社區綜合性心理行為干預對學齡兒童特應性皮炎療效的影響[J].中國全科醫學,2009,12(15)1406-1409.

[11]Burkhart CG.Clinical assessment by atopic dermatitis patients of response to reduced soap bathing:pilot study[J].Int J Dermatol 2008,47(11):1216-1217.

[12]Grimalt R,Mengeaud V,Cambazard F,et al.The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis:a randomized controlled study[J].Dermatology,2007,214(1):61-67.

[13]Szczepanowska J,Reich A,Szepietowski JC.Emollients improve treatment results with topical corticosteroids in childhood atopic dermatitis:a randomized comparative study[J].Pediatr Allergy Immunol,2008,19(7):614-618.

[14]Eberlein B,Eicke C,Reinhardt HW,et al.Adjuvant treatment of atopic eczema:assessmentofan emollientcontaining N-palmitoylethanolamine(ATOPA study)[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2008,22(1):73-82.

[15]馬琳.潤膚劑及居家護理在特應性皮炎治療中的作用[J].實用皮膚病學雜志,2008,1(1):插1頁.

[16]Williams HC.Clinical practice.Atopic dermatitis[J].N Engl J Med,2005,352(22):2314-2324.

[17] 張建中.糖皮質激素皮膚科規范應用手冊[M].上海:上海科學技術出版社,2011:31.

[18]Baron SE,Cohen SN,Archer CB,et al.Guidance on the diagnosis and clinical management of atopic eczema[J].Clin Exp Dermatol,2012,37 Suppl 1:7-12.

[19]Pariser D.Topical corticosteroids and topical calcineurin inhibitors in the treatment of atopic dermatitis:focus on percutaneous absorption[J].Am J Ther,2009,16(3):264-273.

[20]Nghiem P,Pearson G,Langley RG.Tacrolimus and pimecrolimus:from clever prokaryotes to inhibiting calcineurin and treating atopic dermatitis[J].J Am Acad Dermatol,2002,46(2):228-241.

[21]Yin ZQ,Zhang WM,Song GX,et al.Meta-analysis on the comparison between two topical calcineurin inhibitors in atopic dermatitis[J].J Dermatol,2012,39(6):520-526.

[22]Ring J,Alomar A,Bieber T,et al.Guidelines for treatment of atopic eczema(atopic dermatitis)Part II[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26(9):1176-1193.

[23]Mrowietz U,Klein CE,Reich K,et al.Cyclosporine therapy in dermatology[J].J Dtsch Dermatol Ges,2009,(5):474-479.

[24]Schmitt J,Schmitt N,Meurer M.Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema-a systematic review and metaanalysis[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2007,21(5):606-619.

[25]Granlund H1,Erkko P,Sinisalo M,et al.Cyclosporin in atopic dermatitis:time to relapse and effect of intermittent therapy[J].Br J Dermatol,1995,132(1):106-112.

2014-02-10)

(本文編輯:顏艷)

特應性皮炎是皮膚科的常見疾病之一,對患者生活質量有明顯影響。我國特應性皮炎的患病率20年來逐漸上升。為了規范特應性皮炎的診斷和治療,中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組于2008年制定了我國第1版特應性皮炎診療指南,指南發表6年來,國內外有關特應性皮炎的發病機制、治療理念、治療方法和藥物都有了顯著變化。為此,中華醫學會皮膚性病學分會組織免疫學組和特應性皮炎協作研究中心的專家對2008版指南進行了修訂,希望有助于我國皮膚科醫生在臨床實踐中的學習和應用。本指南非強制性,且在今后將不斷補充和修訂。參加指南制定者(以姓氏拼音為序):畢志剛、鄧丹琪、杜娟、馮愛平、顧恒、郭在培、郝飛、金江、陸東慶、陸前進、李惠、李鄰峰、李巍、劉彥群、劉玲玲、盧彬、呂新翔、林有坤、馬琳、農祥、潘萌、邱湘寧、宋志強、涂彩霞、湯建萍、王培光、夏濟平、徐金華、肖汀、謝志強、楊慧敏、楊玲、姚志榮、姚煦、趙辨、趙明、張建中、張小鳴、張理濤、張峻嶺、朱蓮花、朱武。

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.018

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