腰-硬聯合麻醉在下肢骨折手術中的應用

周國正

腰-硬聯合麻醉在下肢骨折手術中的應用

周國正

目的 探討腰 - 硬聯合麻醉在下肢骨折手術中的應用。方法 60 例行下肢骨折手術的患者 , ASA Ⅲ ～ Ⅳ級 , 隨機分腰 - 硬聯合麻醉組 (CSEA)和連續硬膜外麻醉組 (EA)兩組 , 每組 30 例 , 觀察麻醉藥用量、麻醉顯效時間、術中輔助用藥情況、術中患者生命體征的變化、麻醉效果及不良反應發生情況等。兩組患者均于麻醉前 30 min 給予阿托品 0.5 mg、苯巴比妥鈉 0.1 g 肌內注射。兩組硬膜外局麻藥均為 1.33%～2% 利卡因。CSEA 組應用的局麻藥為 0.75% 的布比卡因 , 劑量為 0.2 mg/kg。結果 麻醉的顯效時間 EA 組需 8～23 min, CSEA 組需 2～7 min, 麻醉效果 CSEA 組鎮痛完全、肌肉松弛效果較好。兩組患者生命體征平穩 , 偶出現血壓降低 , 但均未低于基礎值 20%。術后隨訪患者 72 h, CSEA 組無頭痛發生。結論 腰 - 硬聯合麻醉起效迅速、阻滯完善且有良好的肌松、鎮痛作用 , 效果滿意。

腰 - 硬聯合麻醉 ；下肢骨折

腰-硬聯合麻醉是將腰麻與硬膜外麻醉融為一體的麻醉方式 , 具有局麻藥用量小及硬膜外麻醉的可連續性、顯效迅速、效果確切和術后止痛的優點 , 已成功地應用于下肢骨折手術的患者。本院自 2011 年 1 月開始在下肢骨折手術中廣泛使用 , 效果確切 , 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院 2012年 1~6月骨科收治的手術患者 60例 , 其中包括全髖置換術 15例 , 股骨頭置換術 15例 ,股骨骨折切開復位內固定術 30例。其中女 19例 , 男 41例 ,年齡 15~70歲 , 平均年齡 (50±6.5)歲 , 體質量 45~70 kg, 平均體質量 (50±7.0)kg, ASAⅢ ~Ⅳ級 , 隨機分為腰 - 硬聯合麻醉組 (CSEA)和連續硬膜外麻醉組 (EA), 各 30例 , 患者身高、年齡、體質量等差異無統計學意義 (P＞0.05), 具有可比性。。無手術和麻醉禁忌證 , 患者心肝腎功能檢查均正常。

1. 2 麻醉方法 患者術前常規禁食 8 h, 禁水 4 h, 均于麻醉前 30 min肌內注射阿托品 0.5 mg, 苯巴比妥鈉 0.1 g。入手術室后開放靜脈通路 , 常規輸注復方氯化鈉注射液 500 ml, CSEA組患者取側臥位 , 健肢屈膝 , 患側在上或下以患者舒適為度 , 使用揚州亞光腰 -硬聯合麻醉包 (25 G筆尖式腰麻針 , 18 G硬膜外穿刺針 ), 于 L2~3或 L3~4行硬膜外穿刺 , 見腦脊液流出后 , 注入 3 ml (0.75% 布比卡因 2 ml+10%葡萄糖注射液 1 ml)局麻藥。選取的 60例患者均行腰硬聯合穿刺 L2~3或 L3~4椎間隙 , 成功后即推注 0.5%布比卡因 1.5~2.5 ml, 拔出腰麻針 , 硬膜外向上置入導管約 3 cm, 控制阻滯平面 T10以下 , 麻醉效果確切。若腰麻作用減弱、麻醉平面不夠 , 注入1.33%~2%利多卡因。EA組常規硬膜外穿刺 , 先給 2%利多卡因 3 ml, 觀察 5 min后 , 無脊麻現象發生 , 注入 0.75%布比卡因 4~8 ml。兩組均根據患者情況追加局麻藥劑量 , 術中患者均給予氧氣吸入。氧流量 4~6 L/min。

1. 3 觀察指標 觀察兩組患者的局麻藥用量、麻醉效果、麻醉顯效時間、阻滯完善時間、術中患者的心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等。術后隨訪 72 h, 觀察患者有無頭痛等發生。

2 結果

兩組患者麻醉顯效所需的時間 ：CSEA 組 2～7 min, EA 組8～23 min, 局 麻 藥 用 量 ：CSEA 組 0.75% 布 比 卡 因 7.5～15 mg, EA 組局麻藥用量較大。麻醉效果：CSEA 組肌肉松弛效果好 ,鎮痛完全 , 麻醉滿意率明顯高于 EA 組。術中患者生命體征變化 ：兩組患者術中分別有 3 例出現一過性血壓降低 , 經快速補液后緩解。

3 討論

由于下肢骨折患者身心負擔較重 , 這就給麻醉帶來一定的難度 , 要求麻醉起效快 , 迅速解除患者的痛苦。近年來 ,隨著麻醉、手術的發展 , 也給麻醉師提出了較高的要求。腰麻的優點是腰骶神經阻滯充分 , 運動神經阻滯完全 , 局麻藥用量小 , 缺點是上界阻滯平面不易控制 , 長時間手術難以滿足 , 低血壓發生率較高 , 不能進行術后鎮痛。硬膜外麻醉的優點是鎮痛肌松良好 , 能滿足長時間手術 , 低血壓程度輕 ,用于術后鎮痛。缺點是需要較大劑量的局麻藥 , 有一定的阻滯不全發生率 , 常需要輔助用藥。CSEA 組正好吸取了硬膜外麻醉和腰麻的獨特優點 , 克服了兩者的缺點。起效迅速 ,效果確切 , 麻醉時間不受限制 , 局麻藥用量小 , 局麻藥中毒的發生率低 , 對循環呼吸系統干擾小、麻醉效果滿意 , 同時 ,手術時間基本控制在 2 h 內完成 , 一般不需追加任何局麻藥即可順利完成手術 , 從而避免了硬膜外麻醉阻滯不全 , 同時所需局麻藥劑量很少 , 也減少了局麻藥的毒副作用的發生［1］。由于 CSEA 組的腰穿針比傳統的腰麻針細 , 術后隨訪無頭痛并發癥 , 這主要是 25 G 筆尖式 SA 針為分離的方式刺入硬脊膜 , 破口為相對較小的圓點狀 , 腦脊液外流少［2］。并且術后恢復快、并發癥少。連續硬膜外麻醉起效慢 , 局麻藥用量大 ,易引起心血管反應 , 且常出現阻滯不完善現象 , 需其他鎮痛藥物輔助 , 從而增加了圍手術期的風險和麻醉師的工作量。醫院通過術中嚴密監測血壓、中心靜脈壓、心電圖、心率、呼吸、血氧飽和度變化 , 注意術中出血情況。對患者術中出現異常情況及時診斷并快速處理。效果滿意。

總之 , 腰 - 硬聯合麻醉起效快 , 阻滯完全 , 局麻用藥量明顯少于連續硬膜外麻醉。麻醉效果滿意。穿刺針細 , 對硬脊膜損傷小 , 腦脊液漏出少 , 術后無頭痛等并發癥發生。對于手術時間較長的患者 , 可經硬膜外導管追加局麻藥 , 以保證手術的順利進行 , 且提供術后鎮痛 , 易被患者和手術者所接受［3］。因此 , 腰 - 硬聯合麻醉可保障麻醉的安全性、提高患者的痊愈率及減少患者的住院費用。

［1］尚若靜 , 徐建國 .椎管內麻醉的脊神經并發癥及防治 .臨床麻醉學雜志 , 2007(23):439.

［2］宋曉陽 , 沈壤 , 陳利民 , 等 .聯合全腰硬膜麻醉安全性的實驗研究 .中華麻醉學雜志 , 2000(20):509.

［3］郭志芳 , 宋陽 , 吳執宇 .局麻藥中加入氯胺酮用于硬膜外麻醉的臨床研究.寧夏醫學會麻醉學分會第二屆學術會議論文匯編 , 2004:118.

2014-03-27］

474750 河南省桐柏縣人民醫院麻醉科