重型顱腦損傷患者氣道管理的研究進展

包娜娜劉 亮*

（1 川北醫學院神經疾病研究所，四川 南充 637000；2 川北醫學院教務處，四川 南充 637000）

重型顱腦損傷患者氣道管理的研究進展

包娜娜1劉 亮2*

（1 川北醫學院神經疾病研究所，四川 南充 637000；2 川北醫學院教務處，四川 南充 637000）

重型顱腦損傷（severe brain injury，SBI）指因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織損傷，致傷后昏迷6 h以上或再次昏迷者（根據Glasgow昏迷計分法確定）。隨著運輸、建筑行業的快速發展，車禍傷、高墜傷的發生率呈上升趨勢。顱腦損傷的患病率也相應增加。在2010年心肺復蘇指南中，基礎生命支持流程由A（Airway）-B（Breath）-C（Circulation）調整為C（Circulation）-A（Airway）-B（Breath），對氣道管理提出了更為嚴格的要求。現對SBI患者氣道管理國內外最新研究進展進行綜述。

重型顱腦損傷；氣道管理；研究進展

SBI患者是神經外科常見病，其病死率高達30%～50%[1，2]。據相關文獻記載，SBI患者中有27%在急救人員到達時已發生嘔吐和誤吸[3]。Carrera等學者提出SBI患者由于肺通氣功能不良，可出現組織缺氧及體內二氧化碳潴留，加重病情[4]。故恰當及時的實施氣道管理將在很大程度上減少SBI患者平均住院日及改善遠期預后。這在很大程度上引起筆者研究的興趣。本文將從人工氣道建立、保護性肺通氣策略、氣道護理等方面對SBI患者氣道管理進行探討，旨在為廣大臨床醫務工作者提供相應參考。

1 人工氣道建立

1.1 氣管插管

SBI患者因氣道保護反射減弱或因意識障礙引起的舌根、軟腭等組織后墜，常規的手法開放氣道（仰頭-抬頦法、托頜法、仰面抬頸法）不能長時間維持，而采用鼻導管、面罩吸氧、無創呼吸機輔助通氣等方式患者血氧和度不能有效維持。但必須強調手法開放氣道的重要性。在臨床工作中發現，患者突發呼吸衰竭時，主管醫師在氣管插管術準備間期，忽視了手法開放氣道的重要性，增加了組織缺氧時間，從而增加了SBI患者死亡的風險率。采取氣管插管方式不僅能有效的開放氣道，還能在短時間內改善患者通氣，增加患者氧儲備。但長時間的氣管插管機械輔助通氣，使聲門長期處于開放狀態，增加了胃內容物反流誤吸及肺部感染的風險，不利于患者早期自主進食。據有關文獻記載短期內的氣管插管機械輔助通氣能有效的改善患者肺通氣，減少組織缺氧時間，在一定程度上能改善SBI患者遠期預后。然對短期時間的界定尚未形成統一標準。

1.2 氣管切開

在臨床工作中發現，SBI患者因后期的腦復蘇，需長時間的機械通氣，而予以氣管插管術后的機械輔助通氣，因多方面因素，致患者氧分壓常不能較好的維持在60 mm Hg及以上，據氧解離曲線可知，當氧分壓＜60 mm Hg時，氧分壓稍有下降，血氧飽和度則大幅度降低，這在很大程度上影響著機體氧供，不利于SBI患者后期康復。Hsu等學者提出早期經皮擴張氣管切開不僅能短期改善患者氧和，還能降低呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）及醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）發生率[5]。并有研究證明經皮擴張氣管切開作為一種操作簡單的微創氣切技術已普遍應用于臨床[6]。據臨床觀察發現，氣管切開術后的SBI患者有實施早期進食的可能性，早期進食能有效促進腸蠕動，保護腸黏膜，減少腸道菌群移位，能有效地降低敗血癥的發生風險。張庚等學者提出SBI患者早期行氣管切開能顯著減少患者平均住院日，但對于SBI患者的遠期預后沒有影響[7]。因此是否對SBI患者早期積極地采取氣管切開方式建立人工氣道，而少用更或者不用氣管插管方式建立人工氣道，氣管切開時機的選擇，均有待進一步的臨床及動物實驗研究。

2 保護性肺通氣策略

2.1 低潮氣量、限壓通氣策略

1994年Macklin等首先發現機械通氣患者的高氣道壓是引起氣體外溢致氣胸、縱隔氣腫等肺損傷的主要因素，并定義為氣壓傷[8]。2000年，ARDS網絡組織發表為期3年的美國10個中心的臨床研究：小潮氣量（6 mL/kg）、限壓通氣（平臺壓＜30 cm H2O）策略組患者病死率明顯低于傳統機械通氣組[9]。在臨床工作中發現，SBI患者治療后期因各種因素易并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），具體并發率無統計依據。因此采用低潮氣量、限壓通氣策略能有效的降低SBI患者氣壓傷發生的風險率。然而，如何界定低潮氣量、限壓目標，對SBI患者采取低潮氣量、限壓通氣策略能否改善其遠期預后，均有待進一步的臨床及動物實驗探討。

2.2 高呼氣末正壓通氣（PEEP）策略

早在1974年，Webb等利用動物實驗證實PEEP對機械通氣肺損傷具有保護作用[10]。隨后又有大量動物實驗證明高PEEP可減輕機械通氣相關肺損傷，機制在于減少肺泡周期性開放和閉合帶來的剪切力。然而，SBI患者早期因急性顱腦損傷致腦水腫，需予以脫水降顱壓治療，而高PEEP增加胸內壓，不利于腦組織靜脈回流，進一步增加腦水腫，升高顱內壓，減少腦灌注壓（腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓），增加了腦疝及腦組織缺血缺氧發生的風險率，在一定程度上影響著SBI患者遠期預后。近來有學者提出最佳PEEP概念，即既不影響組織灌注，又能達到肺保護性通氣的PEEP值[11]。然而，什么是高PEEP，什么是最佳PEEP，高PEEP通氣策略是否適用于SBI患者，學者間存在爭議，未達成統一認識。

2.3 肺復張手法（lung recruitment maneuvers，LRM）

在臨床工作中發現，SBI患者因氣道保護性反射的減弱或消失，大量痰液積于肺內，加上人工氣道建立后長時間的機械輔助通氣，使痰液變得黏稠，易形成痰堵，阻塞小氣道，形成肺不張。據相關動物實驗表明肺不張可以被高PEEP或肺復張手法所逆轉[12]。LRM指通過增加跨肺壓使原已不張的肺單位重新復張的過程。在傳統的肺復張手法中呼氣末正壓通氣起著相當重要的作用，呼氣末正壓通氣即在呼氣完成時給予氣道正壓。呼氣末正壓能有效的增加肺泡功能殘氣量，防止肺泡陷閉，改善肺的換氣功能，使陷閉的肺泡重新開放。有學者提出通過持續肺泡內正壓（CPAP）法，將CPAP調到一定高度并維持一定時間再調回原來的通氣方式予以肺復張[13]。然而對于持續正壓的調定點，仍需多方面的權衡。

3 氣道護理

3.1 吸痰護理

在臨床工作中發現，SBI患者后期吸痰護理沒跟上，患者可因痰阻塞氣道而并發呼吸衰竭，增加了SBI患者死亡的風險率。因此有效的吸痰護理對于SBI患者至關重要。據有關文獻報道對SBI患者采用早期氣道開放機械通氣下行纖維支氣管鏡治療，治療后患者缺氧明顯改善，避免了吸入性肺炎、肺不張，窒息等并發癥的發生[14]。在臨床實踐中發現對SBI患者行纖維支氣管鏡治療時氣道反應極強，易引起氣道痙攣，存在著一定的風險，須在重癥監護下進行。據調查發現，在大多數的二級醫療機構、相當一部分的三級醫療機構及軍區醫院此項目未予以開展，提出僅供參考，具體實施與否需根據各醫療機構監護條件而定。而一次性負壓吸痰管吸痰項目在縣一級或者鎮一級醫院均已開展，但在臨床工作中發現采取此項目吸痰，難以達到預期效果。在長期從事臨床工作中，總結出：一次性吸痰管為直筒狀，吸痰時最深界面達氣管分叉平面，并未涉及左右肺組織。可適當將吸痰管屈曲呈一幅度，使其盡量具有方向性的吸痰，能減少痰堵的風險，但未行相關數據分析，提出僅供參考。

3.2 氣道感控護理

據文獻記載肺部感染是顱腦外傷術后多見的臨床并發癥，嚴重影響患者預后，處置不當甚至引發生命危險[15]。在臨床中發現，SBI患者心跳呼吸驟停予以心肺復蘇后，在腦復蘇階段，患者各方面指標均趨于好轉，最終卻因無法控制的感染（以醫院獲得性感染較多），放棄治療。因此做好氣道的感控護理至關重要。針對SBI患者氣道感控護理包括兩大塊：一則口腔護理、防止胃內容物反流；二則預防醫源性感染。本文重點討論后者。SBI患者因病情需要，各種有創性的操作較多，如深靜脈置管、氣管插管、下胃管等，增加了患者暴露的風險。這對臨床醫師無菌操作規范提出了更為嚴格的要求。在對一部分三級醫院調查中發現，患者的各種無創操作均在隔離間進行，有效的降低了院感的發生風險。楊明浩等學者研究發現，加強手衛生，可使外科呼吸機相關性肺炎發生率下降10個百分點[16]。在臨床工作中觀察到，大部分縣級醫院甚至相當一部分市級醫院，手衛生意識不強，增加了患者交叉感染的發生率。

4 結 語

隨著基礎醫學的不斷發展，SBI的治療技術日趨成熟，然治療后期如何維持各臟器的功能，為腦功能恢復贏得時間成為另一急待解決的問題。良好的氣道護理在SBI患者腦復蘇中起著至關重要。本文僅從人工氣道建立、保護性肺通氣策略、氣道護理等方面對SBI患者的氣道管理進行了探討，存在一定的局限性，望后來者補充之。本文中所提及的新技術、新業務僅供同行者參考，具體是否實施因根據各醫療機構具體情況而定。

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川北醫學院2013年本科質量工程項目（2013-05-19-08）

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