手術治療脛骨Pi1on骨折

馬洪良陳 懿彭 軍楊天府

（ 1 四川省第二人民醫院骨科，四川 成都 610041；2 四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041）

手術治療脛骨Pi1on骨折

馬洪良1陳 懿1彭 軍1楊天府2

（ 1 四川省第二人民醫院骨科，四川 成都 610041；2 四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041）

目的探討手術治療Pilon骨折的方法與療效。方法28例Pilon骨折按Ruedi-Allgower分型，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例。采用有限切開復位簡單內固定加石膏外固定或有限切開復位內固定聯合外固定支架外固定治療，術后早期行不負重的踝關節功能鍛煉。術后隨訪18～24個月。結果骨折全部臨床愈合，踝關節功能根據Mazur標準評判，28例患者總優良率87%。并發癥主要有：5例傷口淺表感染，3例發生踝關節創傷性關節炎。結論根據骨折類型及軟組織損傷情況，在適當的治療時機，選擇適當的內固定方式治療脛骨Pilon骨折可獲得良好復位，較好的踝關節功能，減少很多并發癥的發生。

Pilon骨折；骨折內固定術；手術治療

Pilon骨折是指波及負重關節面與干骺端的脛骨遠端骨折，約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%。1911年最先由法國放射學家Destotti提出.它多為高處墜落傷，交通事故等高能量損傷所致，干骺端存在不同程度的壓縮，關節面粉碎，復位較難，且常伴有嚴重的軟組織損傷，術后并發癥多，治療效果差。我院及四川大學華西醫院自2008年5月至2013年10月手術治療不同類型的Pilon骨折共48例，獲得較好的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例中，男29例，女19例。年齡20～58歲，平均39歲。致傷原因：高處墜落傷28例，交通事故傷20例，按Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型（無明顯移位）9例，Ⅱ型（有明顯移位但關節面無粉碎）26例，Ⅲ型（脛骨遠端粉碎性壓縮骨折）13例；開放性骨折19例，按Gustilo分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例；閉合性骨折29例。并發傷：腓骨骨折14例；距骨骨折4例；髖部骨折2例；椎體骨折1例。其中13例Ⅲ型骨折均行CT掃描及三維重建了解骨折塊的移位情況。

1.2 手術方法

19例開放性骨折均急診手術，14例GustiloⅠ，Ⅱ型骨折行清創復位，其中6例Ruedi-AllgowerⅠ型骨折行螺釘內固定加石膏外固定，8例Ruedi-AllgowerⅡ型行清創復位支撐鋼板內固定加外固定支架治療，對5例GustiloⅢ型骨折行清創后外固定支架治療，待7～15 d后再行切開復位內固定；其余為急診傷后8～10 h以內肢體腫脹不重時手術，Ruedi-AllgowerⅠ型骨折行有限切開螺釘簡單內固定加石膏外固定，Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型有限切開復位支撐鋼板內固定加外固定支架治療。手術采用持續硬膜外麻醉的方法，對合并有腓骨骨折者取腓骨后外側縱行切口，暴露骨折予以復位后用管形鋼板固定，恢復腓骨長度，合并下脛腓韌帶斷裂，先用一枚松質骨螺釘固定下脛腓關節，再修補下脛腓韌帶。脛骨遠端骨折取脛骨下段前內側切口，注意此切口距離腓骨切口至少7 cm，以保證脛骨前緣皮膚的血供，切口直達骨膜，不做皮下分離，連皮膚鈍性剝離骨膜，暴露骨折端及關節面，仔細復位，達到關節面及內側骨皮質完全解剖復位。然后用支撐鋼板固定于脛骨遠端的內前面。Ruedi-AllgowerⅢ型骨折關節松質骨明顯壓縮，復位后以自體骨植骨。對Ruedi-AllgowerⅡ型，Ruedi-AllgowerⅢ型內固定后均輔以外固定架。對Ruedi-AllgowerⅠ型骨折，由于骨折沒有移位，術中可以使用松質骨螺釘或皮質骨螺釘固定骨折塊，再輔以石膏外固定。

1.3 術后處理

術后抬高患肢減輕腫脹，常規應用抗生素和消腫藥，靜脈應用甘露醇或β-七葉皂甙鈉5～7 d。術后第2天即允許足部活動，7～10 d腫脹減輕后患者床上踝關節主動被動活動，并逐漸增加幅度；根據骨折和術中固定情況以及術后X線檢查決定下床時間，一般4～8周；下床后扶雙拐，有明顯骨痂生長時開始逐漸部分負重，逐漸過度到完全負重。骨愈合后拆除外固定架。Ruedi-AllgowerⅠ型骨折石膏固定4～6周后拆除行功能鍛煉。

2 結 果

48例患者住院時間7～14 d，平均9.5 d，術后均獲得隨訪，隨訪時間8～24個月，平均14.5個月。骨折愈合10～21周，平均17周。按照Mazur[1]等制定的踝關節癥狀與功能評分系統，本組優19例，良17例，可9例，差3例，優良率為75.0%。有3例出現張力性水泡，7例出現術后傷口淺表感染，經換藥后愈合。6例發生踝關節創傷性關節炎。無1例無發生內固定物斷裂或骨折不愈合。

3 討 論

近年來隨著我國建筑業和交通業的發展，高處墜落傷交通事故傷在不斷增加，高能量損傷所致的脛骨pilon骨折的發生率也在不斷增加。對這類骨折多提倡手術治療。同時因為這類骨折屬關節內骨折且常伴有嚴重的軟組織損傷，因此術后并發癥多，致殘率高，是極富挑戰性的骨科難題[2]。

3.1 骨折治療的術前準備

Pilon骨折復雜多樣，應根據損傷的機制判斷骨折與軟組織損傷的情況，對肢體進行仔細檢查，包括血管損傷征象、肢體腫脹情況、骨折部位的皮膚水皰、軟組織受碾壓情況，開放性，套脫傷，骨筋膜間室綜合征等，術前X線片和CT掃描等確定骨折的類型，骨折線的方向，關節面骨折塊的大小和移位情況，關節粉碎的情況等，以擬定手術計劃。術前計劃還應包括體位，切口，固定方式，置入物以及各種牽引器械和透視設備。髂部的準備也是必要的[3]。

3.2 手術治療方式

在選擇治療方式時，應根據軟組織條件，骨折類型，術中具體情況選擇不同的固定方式。對Ruedi-AllgowerⅠ型骨折患者，為了避免單純石膏外固定可能發生骨折再移位，縮短外固定時間，能夠盡早進行功能鍛煉，我們選用了有限切開簡單內固定的方式，復位鋼板內固定，可避免單純石膏固定和螺釘結合石膏固定時發生骨折再移位的可能性。而對于Ruedi-AllgowerⅡ，Ⅲ型骨折，如果軟組織條件允許，為了獲得更好的支撐和穩定骨折的作用，則應有限切開內固定加外固定的方式，以重建關節解剖結構，早期開始功能鍛煉，避免嚴重的并發癥[4]。手術治療過程一般遵循以下幾個步驟：①腓骨骨折的復位固定：選擇腓骨后緣小腿外側切口，骨折復位后用加壓鋼板固定，腓骨固定后可以恢復肢體長度，依靠韌帶和關節囊的牽拉作用可以部分復位脛骨骨折塊。②重建脛骨遠端關節面：該關節面的重建遵循由外向內，由后向前的順序進行，脛骨前外側的Ghaput結節是關節面復位最重要的標志。找準關鍵的骨折塊依Ghaput結節把骨折塊復位后先用克氏針做臨時固定，依術中C臂照片復位滿意后再做固定。對于嚴重壓縮粉碎的干骺端骨折，通過患足牽引使距骨中立位利用距骨頂的模板作用做間接復位。③干骺端骨缺損植骨：Ruedi-AllgowerⅢ型骨折復位后骨缺損明顯，必須植骨，否則骨折不愈合的比率極高。植骨材料以自體髂骨最優。本組13例Ruedi-AllgowerⅢ型骨折均行取自體髂骨植骨治療，術后骨折均愈合。④脛骨支持內固定：應根據骨折類型、軟組織條件、技術水平術中情況選擇螺釘，鋼板，外固定支架等不同的固定方式[5]。

3.3 手術時機

對于Pilon骨折何時進行手術，不同的作者有不同的意見。Sirkin等提出，骨折后應維持距骨中立位，或急診手術或在傷后7～12 d軟組織腫脹消退后再施行手術[6]。我們認為若軟組織損傷程度較輕，局部腫脹不太明顯，應在8～12 h內行急診手術，對于GustiloⅠ型，Ⅱ型骨折若做到嚴格清創，可按閉合骨折處理，一期手術內固定。延遲切開復位內固定，雖然組織水腫消退，但組織的彈性較差，有時在閉合傷口時反而不容易，造成傷口皮膚張力較大[7]；而且組織經過二次創傷，又造成一次骨折區水腫，延長了住院時間，增加了患者費用。只有軟組織損傷嚴重GustiloⅢ型骨折，如腫脹明顯、起水皰、挫傷等，可以分兩階段治療，首先使用外固定架，應用抗生素及脫水藥，一般8 d后待腫脹減輕軟組織條件改善再行有限切開復位置入釘板系統，這樣處理不僅效果好，而且并發癥少。本組病例中，除13例GustiloⅢ型骨折分兩階段治療外，其余均在傷后8～12 h內手術，為減少創傷我們術中采用小切口或有限切開復位固定的方式[8]，有3例出現張力性水泡，7例出現術后傷口淺表感染，經換藥后愈合?；颊咦≡簳r間短，術后獲得很好的踝關節功能，優良率達75.0%。

根據骨折類型及軟組織損傷情況，制定詳細的術前計劃，選擇合適的手術時機，選用合適的固定方式治療Pilon骨折能取得很好的手術效果。

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