177例心房顫動患者急診就診的臨床分析

楊力生 王燕娟

（北京順義區醫院急診科，北京 101300）

177例心房顫動患者急診就診的臨床分析

楊力生 王燕娟

（北京順義區醫院急診科，北京 101300）

目的了解急診就診的心房纖顫患者的房顫類型，基礎病因以及抗凝和抗血小板及原發病治療情況，加強急診心房顫動患者的規范治療。方法回顧性分析2008年1月至2013年6月于我院就診的177例心房顫動患者的臨床資料。結果177例急診就診的房顫患者主要病因依次為；高血壓病73例（41.24%），冠心病57例（32.20%），糖尿病28例（15.83%），風濕性心臟病9例（5.08%），心功能不全6例（3.39%），孤立性房顫4例（2.26%）。結論年齡，高血壓，冠心病，糖尿病和心力衰竭為心房顫動的常見病因和誘因，治療中除控制心室率、轉復房顫并維持竇律外，還應注重預防新發房顫或復發房顫的上游治療，注重血栓事件的風險評估，合理選擇抗凝和抗血小板治療。

心房顫動；急診；臨床分析

心房顫動是人群中十分常見的心律失常之一，可以引起腦卒中、外周血管栓塞、心力衰竭及心肌缺血等多種并發癥，我國心房顫動發病率為0.77%，75歲以上人群發病率為3%[1]，以往資料顯示房顫多發生于風濕性心臟瓣膜病患者，2006年國際指南中提出引發房顫的5種臨床常見疾病包括高血壓、冠心病、心力衰竭、心臟瓣膜病、糖尿病，提示相當比例的陣發性和永久性房顫的發生與這些基礎病有關，臨床醫師治療房顫時應注意對這些病因的兼治。心房顫動并非良性心律失常，其與缺血性腦卒中的發生有密切相關性[2]。研究顯示房顫是缺血性腦卒中的獨立危險因素[2]。心房顫動的藥物治療不僅包括控制心室率、轉復房顫并維持竇性心律，也包括預 防血栓栓塞及預防新發房顫或房顫復發的上游治療。

本文回顧性分析了2008年1月至2013年6月于我院急診科就診的177例心房顫動患者的臨床資料，探討急診心房顫動患者的發病原因、房顫類型、缺血性腦卒中的情況及治療情況。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

統計2008年1月至2013年6月因心房顫動來我院急診就診的177例患者的臨床資料，其中男性102例，女性75例，年齡30～82歲，記錄患者的臨床資料，包括既往是否有房顫病史，房顫持續時間及治療措施，華法林及阿司匹林的應用情況，既往其他慢性病史及治療情況和效果。所有房顫經常規12導聯心電圖明確診斷。

房顫的分類，急性房顫：初次發作房顫，時間在24～48 h內。慢性房顫：①陣發性房顫：持續時間＜7 d，能夠自行終止。②持續性房顫：持續時間＞7 d，非自限性，反復發作。③永久性房顫：持續時間＞1年，不能終止或鐘之后又復發。④孤立性房顫：患者年齡≤60歲且充分的臨床檢查未檢測到病因（如心肺疾病、甲狀腺功能異常）的房顫。

1.2 治療經過

所有患者房顫治療遵循以下原則：急性房顫或陣發性房顫發作不足48 h者給予藥物轉復，首選可達龍，以150 mg靜脈緩慢推注，隨后以1 mg/min的速度微泵注射6 h，后改為0.5 mg/min的速度持續泵入；慢性房顫治療以控制心室率為主，根據心功能情況及禁忌證情況選用β受體阻滯劑、可達龍或洋地黃控制心室率目標為靜息心率60～80次/分，2例并發急性缺血性腦卒中，6例不穩定型心絞痛，6例心功能不全患者給予收住院或留院觀察治療。

2 結 果

2.1 一般臨床資料

177例方差患者中，男性102例，女性75例，年齡段分布：30～40歲組共2例，男女各1例；41～65歲組共57例，男性32例，女性25例；66～82歲組共118例，男性69例，女性49例；急性和陣發性房顫79例，孤立性房顫4例，持續性及永久性房顫94例。

2.2 基礎病分布情況

177例急診就診的房顫患者主要病因依次為；高血壓病73例（41.24%），冠心病57例（32.20%），糖尿病28例（15.83%），風濕性心臟病9例（5.08%），心功能不全6例（3.39%），孤立性房顫4例（2.26%）。

2.3 并發癥出現情況

缺血性腦卒中29例，其中急性發作2例；急性冠脈綜合征6例；心功能惡化6例，心臟擴大104例。

2.4 既往治療情況

177例房顫患者中服用華法林者7例，占3.95%；服用阿司匹林者74例，占41.81%；規律監測血壓并控制滿意者59例，占33.33%。

3 討 論

心房顫動是急診最常見的心律失常之一，房顫的危害可歸納為以下幾點：①病死率高，Framingham的一項長達26年的前瞻性研究結果表明，去除一切可能的因素后，房顫組的病死率是竇性心律對照組的2倍。因此，房顫是增加病死率的一個獨立因素。②致殘率高：在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的年發生率是非房顫患者的2～7倍[3]。③損害心功能：正常時心臟的功能需要良好的心房和心室的同步性，其中心室完成心功能比例的65%～85%，稱為主泵，而心房完成心功能比例的15%～35%，陳偉心臟的輔助泵。心房輔助泵的作用表現在舒張期P波引起的跨二尖瓣血流并形成A峰，房顫時隨著P波的消失，A峰將消失，只剩下E峰，使心功能明顯受損。④引起一定比例的猝死：體內植入自動除顫器（ICD）記錄的資料表明：高達18%的室顫因房顫介導而發生，進而形成了房顫-室顫-猝死的新疾病鏈[4]。因此，房顫并不是一種良性心律失常，其存在多種重大危害，應當給予積極治療。

缺血性腦卒中是房顫最常見、最嚴重的并發癥，目前已經有多項研究表明心房顫動是缺血性腦卒中的獨立發病危險因素[5]，對于發生卒中風險高的患者，合理應用抗凝藥物有助于顯著降低缺血性卒中的發生率[6]，然而在臨床實踐工作中華法林的應用率仍然很低，我國的調查數據顯示：我國房顫患者華法林的服用率很低，僅為1.6%～6.6%，而歐美國家房顫患者華法林的服用率約40%～50%[7]，英國則高達60%以上[5]?？梢?，有效預防房顫引發的血栓栓塞癥需引起足夠的重視。許多臨床醫師可能顧忌華法林的出血并發癥以及患者口服華法林期間需定期檢測INR的遵囑性差，是華法林口服率低的主要原因，2012ESC房顫治療指南及2013心房顫動抗凝治療中國專家共識均提出抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施。

對房顫患者進行血栓栓塞的危險分層，并決定是否需抗凝治療，目前使用最為廣泛的評估工具為CHADS2評分系統。CHADS2評分：充血性心力衰竭/左室功能障礙（C）1，高血壓（H）1，年齡≥75歲（A）1，糖尿病（D）1，卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2，總積分6分。隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發生缺血性卒中的風險增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應用華法林或阿司匹林治療，CHADS2評分為0分時，一般無需抗凝治療。

本研究收集的樣本量較小，華法林口服率為3.95%，阿司匹林口服率為41.81%，均未對患者進行CHADS2評分，提示急診醫師在診治心房顫動的患者時應注意血栓栓塞的危險評估，與專科醫師協同努力，以更好地降低房顫患者缺血性卒中的發生率。

在收集本組臨床資料過程中我們發現，177例房顫患者中只有59例患者能做到監測血壓并達到滿意控制，占全部病例的33.33%，高血壓、冠心病、心力衰竭及高膽固醇血癥等基礎病是新發房顫或復發房顫的常見誘因及病因。常規進行UCG檢查評估心功能，對慢性心力衰竭患者及高血壓合并左室肥厚患者進行規范治療，利于預防新發房顫及房顫的復發，通過本組資料的分析，我們對房顫的治療有待進一步規范，在治療心房顫動是、時，除控制心室率，轉復房顫并維持竇性心律外，也應完善血栓栓塞的危險分層，規范預防新發房顫及房顫復發的上游治療。

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