多發性創傷的術中護理

王鳳華

（山東省曲阜市人民醫院手術室，山東 曲阜 273100）

多發性創傷的術中護理

王鳳華

（山東省曲阜市人民醫院手術室，山東 曲阜 273100）

多發性創傷；護理

多發性創傷系指在同一機械作用下，人體同時或遭受兩個以上解剖部位的較嚴重創傷。其特點是傷勢較重，失血量大，生理紊亂嚴重，但由于診斷和治療上的措施必須同時進行，因而帶來處理上的困難。本文報道了55例多發性創傷（不含顱腦損傷）的術中配合，體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例55例，其中男性41例，女性14例；年齡最大者66歲，最小者14歲；ISS評分超過25分者13例；在16～25分之間者32例。入院時以腹部損傷為主者28例，以胸部損傷為主者4例，以脊柱骨折為主者6例，以四肢骨折為主者17例，同時合并骨盆骨折者8例；術中死亡2例。

1.2 手術處理

本著搶救生命、先急后緩的原則，全部病例中行肝破裂修補及脾切除15例，下腔靜脈破裂人工血管搭橋1例，肺破裂修補3例，心臟破裂修補1例，腰、胸椎切開復位內固定6例，四肢骨折切開復位內固定17例，同時兩個部位以上手術者9例。

2 體 會

2.1 術前準備

多發性創傷患者病情緊急，多數由急診科直接進入手術室，這就要求手術室護士接到通知后要立即進行術前準備，包括輸液準備、急救藥品準備、心電監護準備、電刀、吸引設備準備及手術器械準備等。

2.2 手術期間的配合

①開放靜脈輸液通路：輸血、輸液是嚴重創傷患者急救的基本治療措施，能否及時有效地輸血補液，將直接影響患者的生命安全。在無穿刺禁忌的前提下，應首選上肢靜脈輸液，其目的是確保輸血補液的效果，并使術中用藥盡快發揮作用。這是因為上肢循環比下肢循環要快，對于血液容量嚴重不足的創傷患者這種差別更為明顯。禁忌選擇受傷的肢體進行輸液。如靜脈穿刺困難，可行中心靜脈穿刺置管，穿刺部位選擇：鎖骨下靜脈、頸內靜脈及股靜脈。②協助麻醉誘導：創傷患者多是急癥手術，尤其夜間患者較多，且多為全麻。由于手術室工作人員相對較少，護理人員應主動幫助麻醉醫師對患者實施麻醉，包括保持患者呼吸道通暢，清除口腔內存留的異物，人工通氣等，同時注意這期間患者生命體征的變化。③擺放手術體位：擺放手術體位應與外科醫師一起進行，其要求是既要充分暴露手術野，又不能加重患者原有的損傷。要保證患者舒適、安全，杜絕因手術體位引起的損傷。Fritzlen等[1]分析了44例在麻醉手術期間造成神經損傷的患者，認為造成神經損傷的危險因素是患者體形異常、麻醉方法、手術體位不合適、ā位墊放置不合適以及使用止血帶等。McEwen[2]提出巡回護士應熟悉患者的解剖和生理特點、創傷的機制、患者的危險因素、潛在的并發癥以及ā位裝置，確保患者術中合適的體位。④術中配合：術中應密切觀察患者生命體征的變化，包括心率、血壓及呼吸等，同時還應監測患者的尿量、中心靜脈壓、靜脈充盈度、脈搏血氧飽和度（SpO2）及肢端溫度等。如有條件應進行血氣監測。所有這些都為患者休克程度的改善與否提供一定的參考價值，根據醫囑調整輸血輸液的種類及速度。觀察手術步驟，及時補充手術器械和敷料，經常檢查患者，尤其是電刀負極與患者接觸的部位，防止壓傷和燙傷等意外傷害。

3 預防并發癥

嚴重創傷的并發癥較多，包括創傷性休克、擠壓綜合征、脂肪栓塞綜合征、急性腎功能不全以及彌散性血管內凝血（DIC）、低體溫等，如預防和處理不及時，每一種并發癥均可導致患者死亡。Dice[3]總結了術中DIC的預防方法，認為護理人員應迅速識別和糾正引起DIC的危險因素。對創傷休克最理想的復蘇液是新鮮全血和電解質溶液，對需要大量輸血的患者應以新鮮血為主，如無新鮮血，在輸入庫存血液的同時應給予一定量的血小板制劑和新鮮冰凍血漿，同時還應注意全血和平衡鹽液的比例。注意保暖，預防低體溫。患者在手術過程中易發生低體溫且常被醫務人員所忽視，大約50%手術患者中心體溫低于36 ℃，而人體體溫調節系統通常將中心體溫設定在37 ℃，輕度低溫（34～36 ℃）是一種不良刺激，機體會出現一系列應激反應。造成術中低體溫的原因是多方面的，如手術間的低溫環境、大量輸入室溫下的液體和血液、較長手術時間麻醉劑對體溫調節的抑制作用、體腔開放等。據報道，成人靜脈輸入1 L與環境溫度相同的液體，中心體溫下降約0.25 ℃。低體溫可導致許多并發癥的發生，如凝血機制障礙、傷口愈合時間延長、感染增加、藥物代謝降低，還可引起嚴重的心肺疾患。國外有研究表明將靜脈輸注的液體加溫至37 ℃可以預防低體溫的發生[4]。手術間的溫度一般控制在22～25 ℃，應用循環熱水毯對患者進行體溫保護，可降低感染率，有利于患者康復。

4 手術后處理

手術結束后，巡回護士應與器械護士詳細核對手術器械和敷料，與外科醫師和麻醉醫師一起將患者送到病房或重癥監護病房，并同病房接班護士詳細交接患者情況，包括患者入手術室的病情、手術的種類、術中的輸血、輸液的種類及用量、術中的用藥情況、尿量及患者目前的狀況等，待接班護士明白無誤后方可離開患者。

總之，良好的輸液通路，合適的手術體位，充分的術前準備，嚴密的術中監測，合理的輸血補液，敏捷的術中配合，妥善的術后處理是搶救多發性創傷患者成功與否的關鍵。

[1] Fritzlen T,Kremer M,Biddle C.The AANA Foundation Closed Malpractice Claims Study on Nerve Injuries Duringanesthesia Cdre[J].AANA J,2003,71(5):347-352.

[2] McEwen DR.Intraoperative positioning of surgical patients[J]. AORN J,1996,63(6):1059-1063.

[3] Dice RD.Intraoperative disseminated intravasular coagulopathy[J]. Crit Care Nurs Clin North Am,2000,12(2):175-179.

[4] 趙書娥.圍手術期低體溫及其護理[J].國外醫學分冊,2000,18(1):12.

R473.6

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1671-8194（2014）21-0282-02