追蹤方法學在醫院藥學等級評審中的應用

盧運超

（河南平煤神馬醫療集團總醫院，河南 平頂山 467000）

追蹤方法學在醫院藥學等級評審中的應用

盧運超

（河南平煤神馬醫療集團總醫院，河南 平頂山 467000）

追蹤方法學；醫院；藥學；等級評審；應用

追蹤方法學是2004年美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）全新設計的現場調查方法之一，2006年開始，該方法被廣泛應用于美國JCI醫院評審過程中。2011年9月我國衛生部發布了《醫院評審暫行辦法》，陸續出臺了《等級醫院評審標準》，并在評審工作中嘗試引入追蹤方法學（TM）作為評價方法之一。至此，我國新一輪醫院評審工作已經展開。追蹤方法學是利用真實患者就診過程分析評價醫療服務系統質量的一種方法，追蹤過程的重點在醫療、護理過程的質量和安全，以醫療重點部門或環節為主要對象，讓調查者從患者的角度看醫療服務，進行分析，提出醫療過程中存在的問題和進行改進[1，2]。追蹤方法學有個案追蹤和系統追蹤兩種類型。

醫院藥學在2011年1月生效的JCI醫院評審評價新標準（第4版）中屬于系統追蹤的藥物系統追蹤，是系統追蹤的四大內容之一，它是指評審評價者通過評估藥品管理過程包括選擇、采購、運輸、儲存、分裝、調配、處方、醫囑、使用、管理和監控等各個環節。

1 藥物管理系統追蹤的主要依據

《中華人民共和國藥品管理法》及實施細則、《處方管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構藥事管理規定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫療機構麻醉藥品和第一類精神藥品管理規定》、《靜脈用藥集中調配質量管理規范》、《醫院處方點品管理規范》。

2 藥物管理系統追蹤標準

藥物管理系統追蹤主要包括：①組織和管理：成立藥事管理與藥物治療委員會（DTC）并定期開會；制定相關藥事管理制度；藥學人員達標等。②藥品品種選擇與采購：DTC新藥遴選制度；藥品目錄；召回制度；突發應急預案等。③藥品儲存與管理：藥品儲存條件；庫房設置；特殊藥品管理；急救藥品管理；高危藥品管理等。④醫囑與處方的審核：醫師簽字留樣；抗菌藥物分級管理；醫藥溝通；處方點評等。⑤制劑、處方調配：批準文號；質量追溯；冷藏藥品管理；四查十對；24 h服務；藥品分類標示。⑥處方給藥、用藥醫囑執行：用法用量；注意事項；藥物咨詢；差錯事故分析；⑦監測藥物安全：不良反應報告制度；差錯事故管理制度臨床藥學監護等。

3 藥物管理系統追蹤內容

評審評價者在藥物管理系統追蹤后，填寫藥物追蹤方法評價表，將對各項內容進行評分。主要內容包括：①藥品開封后依規定標示開封日及過期日；②急救車藥品上鎖或用封條；③檢查試劑或藥物開封后之日期標示；④已抽藥空針應貼標簽標示患者姓名及藥劑；⑤患者用藥需經藥師核對，沒有私備藥品；⑥藥物冰柜管理—每位患者藥品單獨放置及溫度測量3次/天；⑦公藥管理—每月由藥師查核；⑧高危藥物不備公藥；⑨急救車藥品數量、標示、存放位置及效期符合規定并上鎖或用封條；⑩公藥之品項、數量、標示及存放位置符合規定并上鎖；高危藥品之使用、標示及存放位置符合規定[3]。

4 藥物管理系統追蹤并不限于藥學部門的藥物管理

也不僅是由管理、醫療、護理等的某一個評審組對藥物管理的單獨評價，而是由若干評審專家共同對整個醫院的藥物管理與使用進行評估，藥物管理通常涉及醫院多個學科專業人員協調一致，包括藥品選擇、采購、運輸、儲存、分裝、調配、處方、醫囑、抄錄、使用、管理和監控等各個環節。

4.1 對門診患者進行追蹤評價者首先到達門診，對醫護工作者及就診的患者進行的追蹤檢查，主要內容為：①是否給患者提供所開具藥物的相關信息，是否理解該信息及如何獲得；②有無指導患者用藥，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用；③麻醉藥品是否上鎖，是否使用登記等；④門診藥房是否設有“一米線”；⑤門診患者使用中度或深度鎮靜藥物時，參與操作的員工（醫師或護士）是否根據全院性制度或操作程序為患者提供服務；⑥冰箱有無檢測，一旦發現冰箱故障或停電，冰箱內物品如何處理。

4.2 對急診患者進行追蹤評審員到達急診，跟蹤一位急診患者，查看急診搶救室、急診觀察室、急診檢查室、急診藥房等場所，檢查用藥相關等流程，急診搶救室主要內容包括：①是否有急救藥品，如有配備，是否齊全、如何管理、是否有檢查記錄；②當急救藥品被使用、毀壞和過期時，是否有更換制度與流程；③搶救車內藥物多長時間檢查1次，主控科室和監管科室是誰；④搶救車藥品近效期藥品處理程序？急診藥房主要內容包括：①急診藥房多久清點1次；②對看似、聽似藥物，有哪些措施；③是否有急救藥品目錄；④急診藥房是否提供24 h服務，急診藥房藥品是否滿足患者需要。

4.3 追蹤到臨床科室病區，與臨床大夫座談，座談的主要內容

①是否詢問患者藥物、食物等的過敏情況；②術前預防性抗生素使用，包括使用預防性抗生素種類、選用理由、醫囑在哪里、由誰執行，記錄在哪里，醫院要求術前抗生素必須在術前多少時間內使用，是否有術前預防性抗生素使用的資料收集；③具有什么資格的人員能開麻醉/精神藥品醫囑；④麻醉劑鎮靜藥品的儲藏、發放和控制是否根據制度和操作規程進行；⑤醫院如何確保急救藥品的及時獲得、使用管理并確保安全等的問題。

4.4 追蹤到各護理工作站到達病房，與醫護人員的座談內容主要涉及：①病房是否儲存高濃度電解質及其他高危險藥品，如何正確儲存；②病房是否儲存特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品，如何正確儲存；③醫囑尤其是抗生素醫囑有無適應證，有無病程記錄，抗生素使用后是否有療效觀察的記錄；④是否有針對患者的包括藥物的健康宣傳教育；⑤患者主要的藥物治療有哪些，藥物的療效或不良反應有哪些需要關注的。

4.5 追蹤到治療室在治療室，檢查的內容如下：①治療室和換藥室布局是否合理；②是否有藥師定期檢查記錄；③開啟的藥物如胰島素、生理鹽水封管液有無注明開啟時間；④冷藏藥品是否規范，有沒有冰箱溫度檢測及記錄，發生斷電或其他原因引起的冷藏溫度異常時，冰箱內的藥物如何處理等問題、搶救車內藥物是否齊備，有一次性鎖以保證藥品安全，搶救車藥品檢查記錄；⑤是否有看上去很相似的藥品，如何做區分？管理是否規范。

4.6 追蹤到手術室手術室的藥物管理主要涉及麻醉藥品管理的各個環節，如詢問麻醉醫師：①是否了解麻醉藥品管理規范；②麻醉科是否配備專職藥劑師；③檢查麻醉藥品的儲存保管情況；④檢查是否落實麻醉藥品基數制度；⑤查閱麻醉藥品使用登記、核對及交班的記錄情況；⑥檢查是否有殘余液銷毀記錄等[4]。

4.7 追蹤到藥劑科醫院評審者達到藥劑科，與醫院藥學相關人員座談，其主要內容為：①醫院的藥學管理組織結構是否健全；②科室是否有質量與安全管理小組，是否有質量評價和持續改進記錄；③是否差錯事故分析報告，如何對存在的問題進行防范質量改進；④科室制度和操作規程是否完善規范并能執行；⑤藥學人員與患者、臨床科室如何溝通；⑥出現藥物不良反應時如何處理，每年發生的ADR有多少例數；⑦針劑如果劑量超過單劑量使用，有誰負責抽取藥液；⑧過期藥物如何處理；⑨如何對麻醉/精神藥品進行管理，如何獲得麻醉藥，麻醉藥是否上鎖，有否使用登記；⑩醫院對不合理處方是否有干預機制，誰有資格審核處方或醫囑，醫院的處方審核機制是怎樣的。

5 結束語

追蹤方法學中的系統追蹤通常包括評價者與員工、患者的交流、醫療記錄、評價者觀察等構成的動態現場追蹤過程，評價者將利用超過50%～60%的時間來現場追蹤選定的患者個案，評估來自不同部門的醫護等各類人員未提供安全、優質服務的合作與聯動情況。追蹤方法學醫院評價的正確使用能夠全面規范醫院評審評價的行為及流程，可以擴大評審評價的廣度、深度和精度，起到避免醫院弄虛作假及降低評審評價的成本，提高評審評價的科學性、客觀性和可靠性，保證評審評價結果的真實性，真正體現“以患者為中心”的服務理念，幫助醫院發現管理中存在的潛在風險及問題，促進醫院對醫療質量、醫療安全和服務流程進行持續改進緩解醫患矛盾，改善醫患關系，建設和諧醫院促進社會穩定。

[1] 劉庭芳,劉勇.中國醫院評審評價追蹤方法學操作手冊(試行本) [M].北京:人民衛生出版社,2012.

[2] 王吉喜.患者安全是醫療質量的核心[J].中國衛生質量管理,2008, 15(1):10-12.

[3] 劉庭芳.基于“圍評價期”理論的醫院評審模式探討[J].中華醫院管理雜志,2010,26(4):250-254.

[4] 張幸國.基于追蹤方法學的醫院藥物系統管理[J].中國藥學雜志, 2011,46(21):1690-1693.

R95

A

1671-8194（2014）21-0378-03