剖宮產瘢痕妊娠的診斷與治療

馬敬麗

（遼寧省朝陽市中心醫院婦產科，遼寧 朝陽 122000）

剖宮產瘢痕妊娠的診斷與治療

馬敬麗

（遼寧省朝陽市中心醫院婦產科，遼寧 朝陽 122000）

目的 探討剖宮產瘢痕妊娠的診斷方法和治療措施。方法 回顧性分析11例剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床診斷和治療。結果 2例經藥物治療后痊愈出院，3例行宮腔鏡下妊娠組織切除，2例B超引導下清宮術，3例行開腹病灶切除子宮修補術，1例行全子宮切除術。結論 有剖宮產病史的患者再次妊娠容易發生在子宮瘢痕處，嚴重者危及生命，彩超能夠準確判斷孕囊著床位置、肌層厚度及血供情況，及早診斷，及時正確處理，降低子宮切除率。

剖宮產術；子宮瘢痕妊娠；診斷；治療

剖宮產切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養葉細胞種植于前次剖宮產切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是一種罕見而危險的異位妊娠[1]。本病診斷較為困難，容易誤診為先兆流產，不全流產或宮頸妊娠，一旦忽視容易出現大出血危及患者生命。本文通過對本院2009年8月至2013年12月11例CSP病例進行總結，探討CSP的早期診斷與治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2009年8月至2013年12月11例在我院確診為CSP病例，年齡23～40歲，平均32.5歲，既往有剖宮產史1次的9例，2次的2例；剖宮產方式均為子宮下段橫切口；自手術到此次發病時間平均5.8年；剖宮產術后有1次流產史者4例，≥2次流產史者3例。

1.2 臨床癥狀與體征：11例患者均有明確停經史，停經時間45～78 d，平均停經時間53.2 d，3例患者表現為無痛性陰道少量流血，2例訴有輕微腹部下墜感，1例在外院診斷為先兆流產，口服米非司酮藥流后陰道淋漓流血，超聲檢查提示失敗遂行人工流產，吸宮過程中發生嫩以控制的大出血，患者失血性休克急轉入我院，1例在我院門診人流過程中發生大出血立即收入院，其余無自覺癥狀。所有患者均行腹部或陰式彩超檢查。血β-HCG均升高，范圍在1800～35000 mIU/L之間。

1.3 超聲診斷特點：①宮腔與宮頸管未見囊胚，可見內膜線。②子宮峽部前壁見胚胎覆著，或不均質團塊。③瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。④彩色多普勒血流顯示胚胎或不均質團塊周圍可見高速低阻血流信號，阻力指數一般＜0.4～0.5[2]。

1.4 治療

1.4.1 藥物治療：2例患者彩超提示妊娠物距漿膜層＞3 mm，血β-HCG＜5000 mIU/L，無胎心博動，無陰道大出血，全身基礎情況較好，給予藥物治療，采取米非司酮口服2片，2次/天，3 d，第2天臀部肌肉注射甲氨蝶呤單次劑量50 mg/m2，此后監測血β-HCG下降情況，彩超監測包塊大小及周邊血流情況，同時觀察陰道流血情況。

1.4.2 宮腔鏡下妊娠組織切除術：3例患者在藥物治療后血β-HCG下降，包塊縮小，但陰式彩超顯示子宮下段瘢痕處向宮腔內突出的紊亂回聲，患者陰道淋漓流血。備血，充分術前準備后采取宮腔鏡下妊娠組織切除術，B超監測下，應用宮腔鏡電切環依次切除胚胎組織至淺肌層。在切割過程中對出血處進行電凝止血，切除組織送病理，術后每周復查血β-HCG。

1.4.3 B超引導下清宮術：2例囊胚較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富，血β-HCG水平不高，給與甲氨蝶呤殺胚治療，血HCG下降，在腹部B超監視下行清宮術，術前備血并告知患者有中轉開腹的可能，術后監測血β-HCG下降及陰道流血情況。

1.4.4 開腹病灶切除子宮修補術：2例提示囊胚種植在瘢痕缺損處朝向膀胱及腹腔生長，局部肌層較薄，包塊較大，周圍血流信號豐富，在備血情況下行開腹病灶切除術，將子宮峽部前壁切開，取出囊胚，然后直接縫合傷口或將原瘢痕切除后重新縫合。另1例為在外院人流過程中大出血、失血性休克的患者，入院時腹式彩超提示子宮頸內口上見混合性團塊，來院后立即搶救休克，止血、輸血糾正貧血，抗生素抗感染治療，血β-HCG＞10000 mIU/L，治療后出血減少，要求保守治療，給予甲氨蝶呤70 mg臀部肌內注射，1周后復查β-HCG降至8000 mIU/L，彩超提示宮頸內口上混合性團塊無明顯減小，爭取患者意見后行開腹妊娠病灶切除，子宮修補術。

1.4.5 全子宮切除術：1例患者為在門診人流術時陰道大量出血伴失血性休克，彩超提示宮頸內口上見混合性團塊，突向膀胱，盆腔大量積液，術中見子宮下段瘢痕處破裂，子宮無法保留，患者無生育要求，行全子宮切除術。

2 結 果

藥物治療的2例患者，住院均超過2周，血β-HCG均下降至500mIU/ L以下后出院，出院后分別在42 d及49 d血β-HCG恢復至正常，陰式彩超提示包塊吸收。3例在藥物治療基礎上行宮腔鏡下妊娠組織切除，術中出血不多，術后陰道少量流血，術后第3天監測血β-HCG，較術前明顯下降，病理結果為變性壞死的絨毛組織，患者出院后每周復查血HCG，3周后血恢復至正常，3個月后復查陰式彩超，提示子宮大小正常，宮腔下段恢復良好；2例B超引導下清宮術者，術后出血不多，病理提示可見妊娠組織，分別在2、3周時血β-HCG恢復至正常。3例開腹病灶切除子宮修補術患者術后第3天監測血β-HCG，較術前明顯下降，人流術中出血者術后病理為變性壞死的絨毛組織，該患者治療過程中共輸紅細胞8單位，血漿600 mL，另2例術后病理提示子宮瘢痕處妊娠組織。1例全子宮切除患者術后病理提示子宮瘢痕處可見絨毛組織，該患者治療過程中輸紅細胞6單位，血漿400 mL。

3 討 論

隨著剖宮產率逐年增加，CSP發病也逐漸上升，目前CSP發生機制尚不明確，與剖宮產術后導致子宮內膜損傷、蛻膜血管生長缺陷、切口愈合不良等有關，胚胎通過穿透瘢痕處微小裂隙而著床[3]。一旦胚胎著床于瘢痕部位可發生底蛻膜缺損，滋養細胞可侵入子宮肌層生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，隨著妊娠進展可導致子宮破裂及大出血[1]。因此早期診斷和正確處理至關重要。CSP臨床表現與宮內早孕、先兆流產等相似，僅依靠病史及臨床表現很難早期診斷，易誤診。本組病例11例患者中1例被外院誤診為先兆流產，1例被本院誤診為宮內早孕。超聲檢查是目前廣泛采用的檢查手段，彩超能夠準確判斷孕囊著床位置、肌層厚度及血供情況，為CSP診斷提供信息[4]，CPS有兩種不同形式，第1種是種植于前次剖宮產瘢痕處，妊娠組織朝向宮頸狹部或宮腔發展，有繼續妊娠的可能；第二種是胚胎深入種植于切口缺損處，并朝向膀胱及腹腔生長，這種類型更容易發生破裂，孕早期即發生出血甚至子宮破裂，危險性極大[5]。血β-HCG的監測有助于妊娠的診斷，但無助于CPS的診斷，主要用于指導CPS的治療方法及治療效果的監測。應用核磁共振及腹腔鏡協助診斷，也有助于診斷，但遠不及超聲顯像檢查簡單和普遍[6]。

剖宮產瘢痕妊娠可導致子宮破裂、危及生命的大出血，故一經明確診斷應立即終止妊娠，治療方法包括保守治療和手術治療[7]。保守治療方法有全身或局部應用甲氨蝶呤，口服米非司酮，局部注射氯化鉀，子宮動脈栓塞等。藥物治療周期長，應有二手的治療準備。手術治療主要有藥物治療的基礎上清宮術、腹腔鏡和宮腔鏡下病灶切除術，開腹妊娠組織楔形切除術及全子宮切除術等。CPS治療的目標為終止妊娠，去除病灶，保障患者安全。根據患者的情況，臨床條件及醫師技術水平制定具體的治療方案。本文2例患者經藥物治療痊愈，2例在藥物治療基礎上行B超引導下清宮術，有效的清除了宮內殘留組織，3例患者行宮腔鏡下妊娠組織切除術，宮腔鏡能直視宮腔內環境，了解孕囊大小位置及周圍血流情況，對內膜損傷小，可直接對創面進行電凝止血，保留了生育功能，手術效果理想。3例患者行開腹病灶切除子宮修補術，在保留患者生育功能的同時避免大出血。1例子宮瘢痕處破裂致大出血，采取全子宮切除，很快控制出血，穩定病情，挽救患者生命。

預防CSP的發生應首先降低剖宮產率，嚴格掌握剖宮產指征，并規范操作，保證手術質量，減少切口感染、愈合不良的機會。同時提高醫務人員對CPS的認識，對于既往有剖宮產史的流產患者，術前進行彩超檢查確定胚胎著床位置及周圍血流信號，術中謹慎操作，避免過分搔刮子宮下段瘢痕部位，做到早期發現，早期準確診斷，及時治療，降低CPS的并發癥。

[1] 楊小云,劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8):584-586.

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[3] 張健,鄭艾,郄明蓉,等.剖宮產術后瘢痕部位妊娠23例臨床分析[J].四川大學學報(醫學版).2006,37(1):163-164.

[4] Godin PA,Bas si1S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[5] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[6] 左文莉.子宮剖宮產瘢痕妊娠[J].中國計劃生育學雜志,2009, 17(7):443-445.

[7] 孟凡.剖宮產瘢痕早期妊娠診斷和治療現狀[J].首都醫科大學學報,2005,26(4):511-513.

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：1671-8194（2014）31-0241-02