改良強制性誘導運動療法在偏癱兒童康復中的應用現狀

董婕，吳衛紅

改良強制性誘導運動療法在偏癱兒童康復中的應用現狀

董婕，吳衛紅

兒童偏癱是兒童腦損傷后較常見的一種障礙類型。由于多種原因，偏癱兒童患側上肢功能改善比較困難，尤其是患手的功能。近年來提出用于兒童的改良強制性誘導運動療法，本文就目前此方法在偏癱兒童康復中的應用情況進行總結。

偏癱；改良強制性誘導運動療法；患側上肢；康復；綜述

[本文著錄格式]董婕，吳衛紅.改良強制性誘導運動療法在偏癱兒童康復中的應用現狀[J].中國康復理論與實踐,2014,20(8): 745-748.

多種原因可以造成兒童偏癱，如腦癱瘓、腦外傷、腦卒中或短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)、腦腫瘤或其他先天性或后天性腦損傷[1]。由于發育期的患兒腦損傷后，健手尚能完成一些基本的生活自理動作，所以在康復早期許多家長往往較重視患兒的步行訓練，而忽視患側上肢和手的功能康復，從而使患兒形成異常的偏癱運動模式[2]；加上患兒年齡較小、配合程度不高等，造成患兒在康復訓練中手功能改善的困難[3]。

偏癱患兒經常因患側上肢肌力、感覺、協調及手精細活動功能減弱而減少患手的使用甚至不用，以至于形成“習得性廢用(learned-nonuse)”[4]。傳統的康復治療方法如運動療法(physical therapy,PT)和作業療法(occupational therapy,OT)對其功能康復有一定的療效，但治療時間分散且療程長，費用較高，治療師的工作壓力和強度較大，對醫療和社會資源的利用造成一定的浪費，有時還會使患兒錯過最佳治療時間[5]。

強制性誘導運動療法(Constraint-induced Movement Therapy,CIMT)常用于成人偏癱上肢功能的康復，有報道用于兒童偏癱中并取得一定的效果[6]。也有學者根據兒童治療依從性較差的特點，提出改良CIMT(mCIMT)，并進行相關的臨床試驗，結果表明mCIMT對偏癱患兒上肢功能的康復具有一定的療效[7-13]，且效果優于CIMT[14]。同時有研究發現，該方法對患兒語言能力的提高也有促進作用，可能是激活了相關的中樞神經[15]。并且這種治療方法可以在家庭中開展，因此可節省醫療資源并減輕家庭經濟負擔[16]。

1 CIMT的介紹

CIMT是20世紀80年代興起的一種新的康復治療方法，用于成人偏癱上肢的康復。訓練要素為：每天90%的清醒時間限制健肢，期間進行患肢6 h的塑形訓練，連續訓練10 d。其理論基礎源于動物實驗，包括“習得性廢用”及相應的“塑形技術(shaping technique)”。有研究顯示，阻斷猴子一側前肢傳入神經，會導致其不能有效使用該肢體，但是猴子能用健肢適應環境，反復強化使用健肢后，猴子不使用患肢也能完成日常活動，形成所謂的“習得性廢用”[17]。采用強制裝置限制猴子健肢活動，強迫其使用患肢，幾天后能克服“習得性廢用”[18]。

此理論的基本要素為行為技術(behavior technique)，包括兩方面：①限制健肢活動；②對患肢集中、大量、重復地練習與日常生活相關的活動。通過逐漸增加活動難度而達到行為目標，即“塑形技術”，根據神經的可塑性[1]，最終發生應用依賴性的皮質功能重組[4]。根據此理論，有學者認為，處于神經發育期的兒童，應用CIMT治療應該會取得更明顯的效果。已有研究表明，CIMT可能對偏癱患兒有效[6]。但有學者提出根據成人患者設計的CIMT對于兒童具有以下幾方面的不良影響[19]。①限制健手運動會因患手使用不利導致患兒產生沮喪和挫敗感；②在發育時期限制健手運動，理論上會影響健手的正常發育；③在發生摔倒等意外時，由于缺乏健手的保護性支撐，危險性會增加；④強制性訓練的方案可能與患兒的能力并不相符，這樣會打擊患兒訓練的積極性。因此應對CIMT進行改良，在保證治療效果的前提下使之更適合于兒童(childfriendly)[20]。

有學者參照CIMT的基本原則，主要在塑形訓練的方案和限制健肢的時間兩方面進行改良，并進行相關試驗和研究。雖然不同的研究均表明mCIMT可以提高偏癱兒童患側上肢的功能，但不同文獻中就納入和排除標準、訓練方法、療效評定工具的選擇等方面均未有統一的觀點。

2 納入標準和排除標準

2.1 納入標準

Gordon等認為，首先患兒應能理解并聽從指令，其次參考成人的納入標準：腕關節主動背伸角度≥20°，掌指關節主動伸展角度≥10°[20]。也有要求掌指關節主動伸展角度至少20°[21]。但對于此方面的研究尚未有文獻報道。DeLuca等按肢體受累情況，不論病因，只要兩側肢體的表現有差異，即可納入[22]。有研究將患手感覺的完整性和/或腕關節及手的主動能力作為指標[23]。國內有文獻在納入標準中要求患兒智力尚可，無明顯認知障礙[24]。

2.2 排除標準

有研究報道以下情況不適合mCIMT治療[25]：癲癇、肌張力明顯增高(改良Ashworth量表分級≥3級)、受損側上肢做過矯形術、做過背側神經根切斷術、之前6個月內或準備在治療期間對患側肌肉組織做肉毒素注射、接受過鞘內巴氯芬注射、戴上限制性器具后有平衡問題。Gordon等認為有視覺障礙影響訓練者、有平衡障礙者、患肢功能障礙嚴重或障礙很輕者，需要排除[20]。Deppe等認為不能獨站、獨行及有嚴重行為障礙的患兒也不適合此種治療[21]。

3 訓練方法

3.1 訓練方案

訓練方案主要在每天塑形訓練及限制健肢的時間(強度)和總的干預時長兩方面有差異。

Naylor等放棄塑形訓練，只給予患肢1 h/d的常規訓練，7 d/周，連續4周(共28 h)[7]。Aarts等給予3 h/d的塑形訓練，3 d/周，連續8周(共72 h)。上述兩種方案均只是在訓練時限制健肢[10]。邢春燕等采用限制時間為10 h/d，醫院內塑形訓練0.5 h/ d，5 d/周，連續3周(共7.5 h)，同時配合推拿治療及家庭中功能性活動的訓練[3]。還有學者保留成人的塑形訓練時長即6 h/ d，同時給予健肢限制6 h/d，連續10 d(共60 h)，主要改良方面是訓練中強調訓練項目的趣味性：進行互動活動，活動中配合節奏和歌曲，多給予鼓勵等[19]。Gordon等采用成人的訓練方案，同時在家中進行至少1 h/d的家庭訓練，訓練的項目要求必須有患手參與[20]。Deppe等在給予限制誘導訓練之前先給予患手以觸覺刺激及關節松動術5～10min，并要求訓練時患兒的軀干和肩部保持穩定[21]。

這些研究結果均顯示，mCIMT較CIMT更容易被患兒接受，并且能改善患兒在必須的日常生活活動方面的表現。且由于改良后的方案更人性化，也更容易被治療師和家長接受。

有學者認為應根據運動技能獲得的機制，給予不同年齡的患兒設置不同的訓練強度和時間[26]。DeLuca等報道，6 h/d，連續21 d(共126 h)的訓練，與3 h/d，連續21 d(共63 h)的訓練，對于3～6歲的患兒，1周及1個月后的療效無顯著性差異[27]。Geerdink等發現較大的患兒比較小的患兒需要更長時間的干預，且療效維持的時間更短[28]。

因為mMICT訓練方案的強度標準尚未統一，干預時長可比性較差，而強度與時長是一種治療方法的關鍵因素，是取得療效的前提，因此我們仍需在此方面進行深入的研究。

3.2 限制器具

佩戴限制器具后，患兒開始階段的抵觸情緒較嚴重[29]，家長也為此擔心。目前的研究表明，佩戴限制器具的患兒較不佩戴者，患手功能提高更明顯，可能與增加患手的使用率有關[19]。

限制性器具的類型很多，包括石膏、肩吊帶、夾板、半長手套、連指手套、彈性繃帶等，還有采用溫和的限制方法(gentle restraint)即由成人用手把持患肢[30]。限制器具是研究中的一個重要因素，對限制性器具的選擇也是研究的重點之一。目前只有對一些成年患者的研究表明，限制器具的類型對治療后的近期效應沒有影響，但對遠期效應有影響[31]；石膏、夾板等的效果要優于手套，可能因為限制的程度越強，患手的使用率越高[1]。雖然對于兒童此方面無相關研究，但這方面可能的影響不容忽視。

此外，選擇限制器具時還要考慮安全問題。對兒童來說，半長手套或連指手套可能會更好，它使患兒在意外情況下能運用健側上肢進行保護性支撐。今后我們的研究重點應該是，能否在不限制健肢的情況下，給予患肢與mCIMT中相同的訓練強度？或許這樣會有更好的效果[19]。

4 療效評定工具

從目前的研究來看，尚未有統一的療效評定工具，已采用的工具主要包括Peabody運動發育量表第2版(Peabody Developmental Motor Scales-2,PDMS-2)、Jebsen-Taylor上肢功能測試(Jebsen-Taylor Hand Function Test)、上肢功能測試(Upper Extremity Functional Test,UEFT)、墨爾本單側上肢評定(Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function,MelbAss)、輔助手評價方法(Assisting Hand Assessment,AHA)[21,32]、粗大運動功能測試(Gross Motor Function Measure,GMFM)、兒童障礙評定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory, PEDI)、九柱孔測試(Nine-hole Peg Test)[6]、表面肌電圖(sEMG)、兒童運動活動日志(Pediatric Motor Activity Log, MAL)、主動關節活動度(active range of movement,AROM)、改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)和中國嬰幼兒-初中生社會生活能力量表等。

如此多樣的評價方法，一方面可能是因為患兒的年齡分布(從嬰兒到青少年)跨度太大，而多數兒科對上肢功能的評定在3歲前主要關注運動模式發展的變化，3歲后則主要關注實際生活中的應用和更高的運動技巧的獲得[31]；另一個方面也反映干預過程中對治療目標的考慮不同，選擇的比較參數不同。此外，目前多數評定方法反應的是雙上肢的功能，而不是專為偏癱兒童設計的[1]，利用這些測試來評定偏癱患兒存在局限性。評定工具不一致，就難以做統一描述，這也是目前研究的局限之處和臨床中遇到的實際問題。

5 軀干的控制

上肢的運動涉及軀干的控制，軀干應根據上肢的運動做出相應的調整，以保證上肢運動的充分進行[1]。偏癱兒童經常伴有姿勢調整障礙，從而影響上肢某些特定的運動。在實施mCIMT的過程中，僅有較少的研究注意到要給予軀干穩定的支持[21,33]。而這些因素是否會對mCIMT的療效產生影響，目前尚未有文獻報道。這一方面也是目前研究的局限所在，需要更進一步的探討。

6 訓練方案的趣味性及個體化

查閱文獻發現，目前有關mCIMT訓練項目的設計是否符合患兒心理年齡的文獻較少。Rostami等在虛擬現實的環境下給予mCIMT，使訓練環境更多樣化[34]；Naylor提到在訓練中使用音樂[7]；Aarts在訓練中與患兒玩“海盜”游戲，告知患兒做“海盜”需要把一側上肢用懸吊帶懸吊起來，這種游戲的方法極大地激發患兒的興趣，降低其對于限制健肢的抵抗情緒[9]。訓練項目的趣味性能夠吸引患兒，使之主動地參與訓練。可根據兒童心理的特點，用顏色鮮明、有卡通圖案或者會發光、發聲的器具給予健肢限制；可首先消除患兒的抵抗情緒，待患兒適應限制之后再給予干預訓練。此外，由于不同患兒的年齡、認知水平、障礙程度等差異較大，訓練方案制定需個體化，由易到難，循序漸進，從而提高患兒的依從性[29]。

綜上所述，對于偏癱兒童，mCIMT是一種新的康復方法，相比傳統康復技術，顯示出一定的先進性。但此治療方法具有一定的復雜性，目前尚有多方面未達成共識[33]，在兒童使用方面仍處于試驗階段[35]；訓練方案中強度、時長以及限制性器具的選擇是mCIMT的幾個重要因素，目前的研究在這些方面均存在較大的差異；對于mCIMT療效及療效維持時間的相關因素(患兒年齡[28]、訓練的強度及時長、限制器具的類型、限制的時長、環境的影響、治療師的因素、測量工具間的可比性等[36])分析也很少。如何在保持患肢訓練強度的基礎上，既不影響健肢的正常發育，又使訓練更人性化，更容易使患兒依從，是尚待進一步研究的問題。另外在上肢訓練中，怎樣進行軀干姿勢的控制，以及姿勢控制對mCIMT的療效是否有影響，尚需深入探討。

[1]Charles J,Gordon AM.A critical review of constraint-induced movement therapy and forced use in children with hemiplegia[J].Neural Plast,2005,12(2-3):245-261,263-272.

[2]左月仙.偏癱型腦癱患兒上肢作業治療臨床體會[J].河北醫藥,2007,29(4):321-322.

[3]邢春燕,孫克興.改良強制性誘導運動治療兒童偏癱個案報道[J].中國康復理論與實踐,2010,16(2):174-176.

[4]顏華.采用強制性誘導運動治療偏癱型腦性癱瘓個案報道[J].中國臨床康復,2004,8(9):1746.

[5]張惠佳,覃蓉,顏華,等.運動療法改善腦性癱瘓兒童下肢痙攣狀態及其影響因素[J].中國臨床康復,2003,7(18):2563-2564.

[6]Stearns GE,Burtner P,Keenan KM,et al.Effects of constraintinduced movement therapy on hand skills and muscle recruitment of children with spastic hemiplegic cerebral palsy[J]. NeuroRehabilitation,2009,24(2):95-108.

[7]Naylor CE,Bower E.Modified constraint-induced movement therapy for young children with hemiplegic cerebral palsy:a pilot study[J].Dev Med Child Neurol,2005,47(6):365-369.

[8]Charles JR,Wolf SL,Schneider JA,et al.Efficacy of a childfriendly form of constraint-induced movement therapy in hemiplegic cerebral palsy:a randomized control trial[J].Dev Med Child Neurol,2006,48(8):635-642.

[9]Aarts PB,Jongerius PH,Geerdink YA,et al.Effectiveness of modified constraint-induced movement therapy in children with unilateral spastic cerebral palsy:a randomized controlled trial[J].Neurorehabil Neural Repair,2010,24(6):509-518.

[10]Aarts PB,Jongerius PH,Geerdink YA,et al.Modified constraint-induced movement therapy combined with Bimanual Training(mCIMT-BiT)in children with unilateral spastic cerebral palsy:how are improvements in arm-hand use established?[J].Res Dev Disabil,2011,32(1):271-279.

[11]Choudhary A,Gulati S,Kabra M,et al.Efficacy of modified constraint induced movement therapy in improving upper limb function in children with hemiplegic cerebral palsy:a randomized controlled trial[J].Brain Dev,2013,35(9):870-876.

[12]Cope SM,Forst HC,Bibis D,et al.Modified constraint-induced movement therapy for a 12-month-old child with hemiplegia:a case report[J].Am J Occup Ther,2008,62(4):430-437.

[13]Wallen M,Ziviani J,Herbert R,et al.Modified constraint-induced therapy for children with hemiplegic cerebral palsy:a feasibility study[J].Dev Neurorehabil,2008,11(2):124-133.

[14]Boyd RN,Ziviani J,Sakzewski L,et al.COMBIT:protocol of a randomised comparison trial of combined modified constraint induced movement therapy and bimanual intensive training with distributed model of standard upper limb rehabilitation in children with congenital hemiplegia[J].BMC Neurol, 2013,13(1):68.

[15]Glover JE,Mateer CA,Yoell C,et al.The effectiveness ofconstraint induced movement therapy in two young children with hemiplegia[J].Pediatr Rehabil,2002,5(3):125-131.

[16]陳斐娟,吳菁宜,陳協慶,等.到宅式修正局限誘發運動療法應用于痙攣型腦性麻痹兒童之療效初步研究[J].臺灣復健醫學雜志,2011,39(2):85-93.

[17]Taub E.Somatosensory Deafferentation Research with Monkeys:Implications for Rehabilitation Medicine[M].Behavioral Psychology in Rehabilitation Medicine:Clinical Applications. New York:Williams and Wilkins,1980:371-401.

[18]Taub E,Wolf SL.Constraint induced movement techniques to facilitate upper extremity use in stroke patients[J].Top Stroke Rehabil,1997,3:38-61.

[19]Hart H.Can constraint therapy be developmentally appropriate and child-friendly?[J].Dev Med Child Neurol,2005,47(6): 363.

[20]Gordon AM,Charles J,Wolf SL.Methods of constraint-induced movement therapy for children with hemiplegic cerebral palsy:development of a child-friendly intervention for improving upper-extremity function[J].Arch Phys Med Rehabil, 2005,86(4):837-844.

[21]Deppe W,Thuemmler K,Fleischer J,et al.Modified constraint-induced movement therapy versus intensive bimanual training for children with hemiplegia-a randomized controlled trial[J].Clin Rehabil,2013,27(10):909-920.

[22]DeLuca SC,Echols K,Ramey SL,et al.Pediatric constraintinduced movement therapy for a young child with cerebral palsy:two episodes of care[J].Phys Ther,2003,83(11):1003-1013.

[23]Charles J,Lavinder G,Gordon AM.Effects of constraint-induced therapy on hand function in children with hemiplegic cerebral palsy[J].Pediatr Phys Ther,2001,13(2):68-76.

[24]姜艷,王應良,石秀娥.強制性誘導運動療法在偏癱兒童中的臨床應用[J].中國康復理論與實踐,2006,12(1):56-57.

[25]Martin JH,Choy M,Pullman S,et al.Corticospinal system development depends on motor experience[J].J Neurosci,2004, 24(9):2122-2132.

[26]Eliasson AC,Shaw K,Ponten E,et al.Feasibility of a daycamp model of modified constraint-induced movement therapy with and without botulinum toxin A injection for children with hemiplegia[J].Phys Occup Ther Pediatr,2009,29(3):311-333.

[27]DeLuca SC,Case-Smith J,Stevenson R,et al.Constraint-induced movement therapy(CIMT)for young children with cerebral palsy:effects of therapeutic dosage[J].J Pediatr Rehabil Med,2012,5(2):133-142.

[28]Geerdink Y,Aarts P,Geurts AC.Motor learning curve and long-term effectiveness of modified constraint-induced movement therapy in children with unilateral cerebral palsy:a randomized controlled trial[J].Res Dev Disabil,2013,34(3):923-931.

[29]馬海霞,李曉曦,桑琳,等.強制性誘導運動療法對偏癱型腦癱患兒上肢功能的影響[J].中國康復理論與實踐,2006,12 (2):95-96.

[30]Naylor C,Feder G,Eldridge S.Modified Constraint Induced Movement Therapy for young children with congenital hemiplegic cerebral palsy:a randomised controlled trial[J].J Assoc Paediatr Chart Physiother,2011,2(2):3-12.

[31]邢春燕,孫克興.兒童強制性誘導運動療法研究進展[J].中國康復醫學雜志,2010,25(8):808-811.

[32]Nordstrand L,Eliasson AC.Six years after a modified constraint induced movement therapy(CIMT)program－what happens when the children have become young adults?[J].Phys Occup Ther Pediatr,2013,33(2):163-169.

[33]Eliasson AC,Krumlinde-Sundholm L,Gordon AM,et al. Guidelines for future research in constraint-induced movement therapy for children with unilateral cerebral palsy:an expert consensus[J].Dev Med Child Neurol,2014,56(2):125-137.

[34]Rostami HR,Arastoo AA,Nejad SJ,et al.Effects of modified constraint-induced movement therapy in virtual environment on upper-limb function in children with spastic hemiparetic cerebral palsy:a randomised controlled trial[J].NeuroRehabilitation,2012,31(4):357-365.

[35]Huang HH,Fetters L,Hale J,et al.Bound for success:a systematic review of constraint-induced movement therapy in children with cerebral palsy supports improved arm and hand use[J].Phys Ther,2009,89(11):1126-1141.

[36]Fedrizzi E,Rosa-Rizzotto M,Turconi AC,et al.Unimanual and bimanual intensive training in children with hemiplegic cerebral palsy and persistence in time of hand function improvement:6-month follow-up results of a multisite clinical trial[J]. J Child Neurol,2013,28(2):161-175.

Current Situation of Modified Constraint-induced Movement Therapy Used in Children with Hemiplegia(review)

DONG Jie,WU Wei-hong.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Hemiplegia is a common type of physical disability in children with brain damage.For many kinds of reasons,the outcome of rehabilitation of the affected upper limb is not good enough,especially in the affected hand.Recently,many studies engaged in the modified Constraint-induced Movement Therapy(mCIMT)to explore the child-friendly way of restraint to improve hand function in hemiplegic children,and were summarized in this paper.

hemiplegia;modified Constraint-induced Movement Therapy;effected upper limb;rehabilitation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.010

R742

A

1006-9771(2014)08-0745-04

2013-09-06

2013-12-04)

國家科技支撐計劃項目(No.2012BAI34B00)。

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068。作者簡介：董婕(1989-)，女，漢族，河南柘城縣人，碩士研究生，主要研究方向：兒童康復。通訊作者：吳衛紅。E-mail:wwh_kfzx@sina.com。