重度腦外傷患者的近期康復效果及長期預后研究

劉劍

腦外傷(traumatic brain injury,TBI)的發病率逐年增加，腦外傷的原發性及其繼發性損傷對大腦造成的傷害會導致暫時和/或永久的功能障礙，限制患者的活動，從而影響患者參與社會活動，降低患者生活質量。參與社會活動受限又會導致抑郁以及其他慢性病[1-2]。本研究觀察不同年齡段重度腦外傷患者早期康復的臨床效果及預后的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院2007年9月～2012年9月住院康復的重度腦外傷患者116例。重度腦外傷診斷標準[3]：受傷后24 h內格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分為3～8分，昏迷時間大于6 h。納入標準：①年齡18～65歲；②有明確外傷史；③通過MRI或CT確定顱腦外傷損傷部位；④創傷后遺忘大于1 d；⑤康復時間大于3個月。排除標準：有意識障礙、嚴重精神心理障礙。

根據發病年齡將患者分為18～44歲組和45～65歲組。一般資料見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法

對于早期臥床患者，協助患者翻身拍背、排痰及良肢位擺放。病情穩定后，盡早開始康復治療。①被動訓練，維持并擴大關節活動度；②主動訓練，翻身、坐起、床椅轉移，鍛煉肌肉力量以及提高患者平衡能力、活動能力等訓練。每次45 min，每天1～2次。

分別于住院康復治療前和康復治療3個月時進行評估。離開醫院后1年進行殘疾等級量表(Disability Rating Score,DRS)的電話隨訪。

1.3 評定方法

1.3.1 簡易智能狀態檢查(Mini-Mental Status Examination,MMSE) 是目前最為常用的認知功能障礙篩查量表，有中文編譯版并經過信度和效度的檢驗。MMSE是綜合性的認知功能評定量表，操作簡單，臨床使用較廣[4]。

1.3.2 簡化Fugl-Meyer運動功能評分[5]分為上肢和下肢兩部分。其中，上肢運動功能總分為66分，下肢運動功能總分為34分。合計總分100分。

1.3.3 Fugl-Meyer平衡功能評分[5]此種評定法對偏癱患者進行7個項目的檢查，每個檢查項目都分為0～2分3個級別進行記分，最高分14分。少于14分，說明平衡功能有障礙，評分越低，表示平衡功能障礙越嚴重。

1.3.4 改良Barthel指數(modified Barthel Index,MBI)[6]包括10項內容：進食、床椅轉移、修飾、如廁、洗澡、平地行走、上樓梯、穿衣、控制大便、控制小便。每個項目根據是否需要幫助及幫助的程度分為0分、5分、10分、15分4個等級，總分為100分。得分越高，獨立能力越好。

1.3.5 DRS 是常用的殘疾評估量表。DRS的信息方便、簡潔，可以通過電話采訪獲得，并且DRS的認知障礙評估水平比GCS的意識障礙水平更完善，包括喂養、如廁、移動、家中的獨立性以及職業方面。DRS得分從0分(沒有殘疾)到29分(嚴重或完全殘疾)，30分為死亡。得分越高反映殘疾水平越重。DRS已經被用作腦外傷后長期殘疾改善的一個敏感指標[7-8]。DRS可用于評價患者功能改善程度，在治療前后以及隨訪時的評估，能夠定量分析腦外傷患者病情的改善程度[9]，對預測患者的入院、出院時間、出院后建議以及回歸工作很有價值[10]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0軟件包進行統計處理。分析不同年齡組康復治療前和康復治療后3個月的DRS評分、MMSE評分、簡化Fugl-Meyer運動功能評分、Fugl-Meyer平衡功能評分和MBI，采用配對t檢驗；分析康復治療前、康復治療后3個月、1年后電話隨訪的DRS評分采用獨立樣本t檢驗；不同年齡組的DRS評分比較采用單因素方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 康復治療前后評分結果

康復治療后兩組MMSE評分、DRS評分、簡化Fugl-Meyer運動功能評分、Fugl-Meyer平衡功能評分和MBI評分均較康復治療前明顯改善(P<0.01)。除兩組治療后簡化Fugl-Meyer運動功能評分(P<0.05)外，不同年齡組間同一時期同一評分無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

2.2 不同年齡組DRS評分在不同時間的變化

康復治療前、康復治療后3個月、1年后隨訪，兩組DRS評分均逐漸下降(P<0.05)。兩組DRS評分在康復治療前(F=0.026,P=0.830)、康復后3個月后(F=0.898,P=0.439)比較均無顯著性差異；1年后隨訪時，18～44歲組DRS評分明顯低于45～65歲組(F=2.554,P=0.002)。見圖1。

2.3 康復治療前和隨訪時功能障礙分級

通過康復治療，重度障礙患者的數量明顯減少。見表3。

圖1 不同年齡組康復治療前后及隨訪時DRS評分比較

表2 不同年齡組患者康復治療前后評分結果

表3 康復治療前和1年后隨訪時功能障礙分級比較[n(%)]

3 討論

腦外傷患者早期康復包括康復評定和康復治療[11]。本次研究的觀察對象中，兩個年齡組患者在早期康復治療后，MMSE評分、DRS評分、簡化Fugl-Meyer運動功能評分和Fugl-Meyer平衡功能評分以及MBI評分均較康復治療前有所改善。說明早期康復對提高患者身體功能、改善活動能力、提高日常生活質量、降低殘疾等級有明顯效果。

腦外傷多發于年輕人。有研究表明，青年腦外傷患者在恢復期進行住院接受系統專科康復訓練與護理，能明顯改善認知、肢體功能及日常生活活動能力(ADL)[12]。多年的康復治療經驗表明，年輕腦外傷患者的康復價值更大，經過正規有效的康復治療，常常會出現一些意想不到的效果[13]。在既往的一個針對老年人腦外傷發病率和病死率的研究中發現，老年患者的死亡率較高，神經功能障礙較重[14]。通常認為老年患者的預后較差，血管功能下降可能是原因之一[15]。但在本次研究中，只針對病情穩定后可以堅持康復的成年患者，所以沒有死亡率的相關研究。正如Lezak等研究的結果，如不考慮腦外傷的嚴重程度，僅僅年齡這個因素對腦外傷患者的預后并沒有表現出明顯的作用[16]。

ADL是通過學習逐漸掌握的，即使運動功能沒有明顯提高，患者也可通過康復訓練學會省時、省力地進行日常活動，充分發揮患者的潛能，并在輔助性裝置和用具的幫助下，最大限度地提高ADL[17]。且無論病程長短，腦外傷患者接受康復訓練后均會有肢體功能或ADL的改善[18]。本次研究證實了以上結果。經過康復治療，患者的MMSE評分、DRS評分、簡化Fugl-Meyer運動功能評分和Fugl-Meyer平衡功能評分以及MBI評分均較康復治療前有所改善。若出院后，患者及家屬能堅持自主康復，同時醫院定期回訪給予一定的康復護理干預，肢體功能及ADL會進一步改善[12]。

在出院后1年的DRS隨訪評估中可以看出，雖然兩組患者的DRS都仍繼續有所改善，但是兩個年齡組之間的DRS評分存在顯著性差異。18～44歲組患者的DRS評分要低于45～65歲組；且殘疾等級重的患者百分比從康復治療前的48.05%，下降到隨訪時的15.58%。這說明，年齡較輕的患者比年齡較長的患者功能恢復好，結局較好。可能因為隨著年齡的增長，基礎疾病較多，高血壓、糖尿病等慢性病都會影響患者的恢復。年齡也可能是顱腦創傷后認知障礙的預后影響因素之一[19]。

在本次調查隨訪中發現，患者可能遇到的影響DRS評分的問題還有中斷服藥、腦外傷的并發癥、伴有其他疾病等。因此，腦外傷后康復是一個長期的過程，不但要考慮腦外傷本身對患者的今后生活、工作和身體功能的影響，也應該安排出院后的規范化、有效、可行的治療指導，并考慮其他疾病對患者可能造成的影響。從而使康復效果得以維持，并使患者可以繼續提高ADL，減輕殘疾程度，減輕家庭和社會的負擔。

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