康良石教授治療亞急性肝衰竭經驗總結及應用

阮清發 康旻睿 康素瓊

（福建省廈門中醫院肝病中心，福建 廈門 361009）

康良石教授治療亞急性肝衰竭經驗總結及應用

阮清發 康旻睿 康素瓊

（福建省廈門中醫院肝病中心，福建 廈門 361009）

肝衰竭 亞急性 康良石

亞急性重型肝炎（肝衰竭）是肝病臨床上的危重急癥，病理特征為肝細胞新舊不等的大面積壞死（壞死面積≤50％），以肝功能急劇衰竭，發病急，死亡率較高為特征的一種疾病，屬中醫“急黃（瘟黃）”范疇，治療頗為棘手。已故康良石教授是全國首批名老中醫藥專家，從事中醫肝病臨床科研工作60余年，學術造詣及臨床經驗豐富，素有盛譽。筆者通過學習繼承康老診治亞急性肝衰竭經驗并將之應用臨床實踐，現概述如下，以供同行參考。

1 病因病機

康老根據中醫學有關肝病文獻的記載與臨床所見，提出獨特的中醫肝病疫郁理論，認為乙肝病毒感染隸屬于《內經·五疫之至》學說中的疫病，性屬濕熱疫毒，因疫致郁，因郁致病。肝病的演變發展，存在著郁證的病機演變，常見由肝郁導致“中傷脾胃”或“上干心肺”或“下損腎及沖任”，呈“五行相因”而“病在于肝，不止于肝”涉及全身；并提出“氣郁與濕熱相因”、“氣郁、濕熱與化火相因”、“郁滯化火與痰凝血瘀相因”的“六郁相因”病機特點［1］。

急性病毒性肝炎，其發病機制是感受疫毒，濕熱相因，困郁于肝，肝病涉脾而發病。若邪從熱化可傳變為肝膽郁熱證；此證則見目黃、身黃、小便黃赤的陽黃、或脅痛拒按或脅腹灼熱，或身熱渴飲，或易怒心煩，或不寐口苦，大便干結等表現。若邪熱化火毒，疫毒內陷，則迅猛燔肝損脾、傷及心腎，致病情急劇進展為急黃（瘟黃），表現為黃疸迅速加深；或并熱毒灼津生痰，瘀阻脈絡、聚水內停腹中而致臌脹，表現為脘腹撐急或脹或痛，小便短赤、甚至癃閉；或毒陷心包、蒙蔽清竅，表現為神志異常，譫妄躁動或嗜睡，甚至神昏；病至極期可見汗出如油或大汗四肢厥冷、脈細伏欲絕而厥脫；其中2周內發生毒陷心包者為急性肝衰竭；若發病2周后進展為瘟黃者即為亞急性肝衰竭，該病早期濕熱毒火熾盛，中后期病情濕熱邪毒膠著而漸勢緩，正氣耗損逐漸顯露，或濕困脾運而致脾陽、脾氣虧虛，或熱傷津液而致肝陰肝血耗傷，脾虛氣血生化乏源，則肝腎精血虧虛，終致脾、肝、腎諸臟俱損。其病機常見濕、熱、毒、瘀、虛等病理要素。病性為正虛邪實，早期以邪實為主，中晚期以正虛邪戀為主。

2 治療原則及體會

根據亞急性重型肝炎的病機及其傳變規律，秉承《內經》“治未病”及《傷寒論》中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的原則，康老在治療亞急性肝衰竭時注重未病先防、既病防變，采取“兩重視”、“三及早”的措施。未病先防，是指把握好急性肝炎重癥化傾向階段的治療，重視清里驅邪，使邪熱有所出路，阻斷病情向肝衰竭發展。既病防變是針對亞急性肝衰竭早期的干預及變癥的防治，指早期診治，并根據疾病發生發展的規律及傳變途徑，以防止疾病的發展與傳變［1］。

2.1 亞急性肝衰竭前期及早期重視驅邪 亞急性肝衰竭前期及早期多因熱毒猖撅、邪盛正氣難支而發生，主要矛盾在于邪盛，務必重視驅邪。依郁證機理，常見本病由急性病毒性肝炎、肝膽郁熱的“陽黃”傳變而來。而急性肝炎“陽黃”，常是伏邪里發，多見但里不表與表里分傳二證，前者除呈黃疸外，伴有沉困無力，怠惰好臥，納呆惡嘔或厭油膩，小便黃赤如濃茶，或大便秘結，舌偏紅、苔黃膩或白厚膩，脈弦滑或弦滑數等濕熱里證；后者既有濕熱里證，又有惡風寒、發熱、頭痛、身痛、鼻塞、風疹等表證。康老主張重視用梔子根、白花蛇舌草、郁金、白毛藤、地耳草、蚤休、玉米須等清里驅導肝膽、營血之邪速從小便而去；或重用通腑之品使蘊結胃腸之濕熱火毒隨燥便而下；表證未解者，則清里兼解表，如并銀翹散、桑菊飲、蔥豉湯之類，微汗以驅在表之邪；總之使邪有出路，既防止邪熱化火、熱毒內陷而致肝衰竭，又可直折鴟張熱毒而防止肝衰竭病情加重。

2.2 肝衰竭之黃疸加深者，宜及早涼血救陰、瀉火解毒 亞急性肝衰竭前期或早期毒漫三焦黃疸迅速加深者，并見極度疲憊困重，煩躁不寧或高熱口渴，嘔惡頻繁，不思飲食，脅灼脅痛，大便干結，舌質紅絳，苔黃燥，脈弦大或弦滑數時，須及早速投重劑黃芩、黃連、梔子根、白花蛇舌草、郁金、龍膽草、蚤休、水牛角、玄參、白芍等、安宮牛黃丸或萬氏清心牛黃丸等涼血救陰、瀉火解毒藥品，或通腑攻下之劑灌腸等治療，延緩病情發展，防止神昏、臌脹、厥脫諸兇險逆證的出現。

2.3 肝衰竭之輕度神志異常者，須及早開竅醒神 亞急性重型肝炎當邪勢愈盛，毒陷愈深，內陷心包可致神昏逆證，患者往往先存在由輕到重的神志異常先兆，如出現痛苦表情，時有譫妄、躁動等性格改變；或無意識小動作等行為的反常。或目光晦暗、嗜睡等等，須及早、連續、重用安宮牛黃丸，配水牛角、帶心麥冬、玄參、竹葉卷心、蓮子心、連翹心、菖蒲、郁金等開竅醒神清心之劑，此為防治神昏兇險逆證的關鍵。

2.4 肝衰竭之腹脹、尿少者，須及早化瘀逐水 亞急性重型肝炎，由于熱毒、瘀毒損脾、傷腎，造成肝血瘀阻，脾氣阻滯，腎之開闔失常、毒瘀壅裹絡道，隧道閉塞不通，導致臌脹形成，患者往往先有腹脹、尿少前兆，須及早應用地膽草、琥珀、三七粉、半邊蓮、玉米須、薏苡仁、葶藶子、桑白皮、大腹皮、茯苓皮、豬苓、澤瀉等化瘀逐水藥物，乃防治重型肝炎兇險逆證臌脹的要領。

2.5 亞急性肝衰竭中后期重視扶正祛邪 亞急性肝衰竭中后期表現為濕熱毒邪膠著，而正氣虛損明顯，重視扶正祛邪。康老在臨證中，一向非常注意患者正氣受損的出現，分別臟腑病變的相互關系，以采取不同的扶正祛邪措施。康老認為亞急性重型肝炎中后期的“黃疸”與“陽黃”有所不同，其黃不深，疸色晦滯，類似“陰黃”，常是正氣日益虛損，濕熱瘀血膠著，則投黃芪、西洋參、赤芍、龜板、鱉甲、田七、郁金、茜草、黃花草、丹皮、柴胡、梔子根、佛手、白毛藤、茵陳蒿等益氣健脾、滋養肝腎、活血化瘀、利膽退黃等扶正祛邪藥物，阻斷正虛邪實的惡性循環，延緩、控制病情的惡化，促進重型肝炎的恢復；該期持續時間較長，當堅持調護以防邪毒復熾。

3 病案舉例

患某，女性，31歲，以“乏力、納差、尿黃5 d，身目發黃2 d”為主訴于2012年6月15日入院治療。患者無明顯誘因發病，外院查肝功提示重度損害，ALT2870 IU/L，AST2398 IU/L，TB 216.2 μmol/L，PT 29.6s，HBVM“大三陽”，H（ACDE）VM陰性；AFP16.08 ng/mL，腹部彩超：左腎強回聲斑（結石可能），肝胰脾右腎未見異常。考慮“急性肝功能衰竭”而轉診本院。查體：皮膚黏膜重度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。鞏膜重度黃染。腹軟，無壓痛反跳痛。叩診肝濁音界存在，移動性濁音陰性，肝區有叩擊痛，NS（-）。急查血常規：白細胞12.4×109/L，中性細胞63.9％，凝血酶原時間活動度27.0％，纖維蛋白原1.70g/L。診斷：病毒性肝炎（乙型），急性黃疸型（亞）急性肝衰竭。予保肝降酶、改善微循環及促進肝細胞再生、抗感染、補充能量、輸注血漿加強支持、改善凝血功能及中藥清熱解毒退黃，止吐消脹為法治療。但入院后病情進展快，黃疸加重，消化道癥狀明顯，病勢兇險，因經濟因素無法血漿置換術治療，加強中醫藥治療。

一診（2012年6月18日）：患者乏力明顯加重，納差，進食量極少，口干口苦，明顯惡心，嘔吐胃內物，身目尿黃加深，大便日行，黃色成形軟便，寐尚安。舌紅苔黃厚膩脈弦滑。肝功能：Alb 27g/L，TB 280.6μmol/L，DB 154.6μmol/L，ALT 2655 IU/L，AST 1888 IU/L，TBA 340 μmol/L，TC 2.0 mmol/L。HBVDNA 5.65E+3 IU/mL。HBc-IgM 42.78 COI（+）。HCV-Ab陰性。病屬中醫：急黃（瘟黃）；證屬熱毒熾盛，胃氣上逆，當苦寒通下直折肆逆之熱毒以防內陷，予中藥湯劑高位灌腸；方藥如下：大黃 9g，麩炒枳實 10g，芒硝6g，黃連 6g，赤芍30g，黃芩10g，石菖蒲5g，綿茵陳30g。3劑，水煎取汁300 mL，分2次服。高位保留灌腸，每日1次。

二診（2012年6月19日）：患者灌腸后大便3次，進食量較前增加，稍惡心，未再嘔吐，余癥同前；舌紅苔黃厚膩脈弦滑。病勢受挫，繼續中藥灌腸，并增加口服中藥，以加強祛邪之功，治取清熱解毒退黃，止吐消脹為法，方藥如下：梔子根45g，郁金10g，白花蛇舌草15g，黃花草15g，赤芍30g，砂仁6g，生代赭石30g，大黃6g，黑玄參10g，玉米須30g，麩炒枳實10g，甘草6g，麥芽15g。6劑，每日1劑，早晚餐后分次溫服。

三診（2012年6月26日）：患者稍乏力，納食基本正常，身目尿黃，無明顯口干口苦，每日大便6～10次，舌紅苔薄黃、厚膩，脈弦滑。PTA 50.0％，肝功能A 32g/L，TB 390.2 μmol/L，DB 222.5 μmol/L，ALT 601 U/L，AST 132 U/L，GGT 118 U/L，TBA 358 μmol/L，TC 2.3 mmol/L。臨床癥狀改善，大便次數增多考慮與中藥灌腸有關，并且灌腸6次已完成，予暫停。目前病程已過2周，無肝性腦病等表現，診斷明確：病毒性肝炎（乙型），急性黃疸型，亞急性肝衰竭。中藥繼前清熱解毒涼血退黃為主法；酌加健脾化濕之品；方藥如下：梔子根45g，郁金10g，白花蛇舌草15g，黃花草15g，赤芍30g，砂仁6g，荷葉10g，大黃6g，黑玄參10g，玉米須30g，麩炒枳實10g，山藥30g，麥芽15g，甘草6g。6劑，每日1劑，早晚餐后分次溫服。

四診（2012年7月3日）：癥狀體征，舌紅苔薄黃膩，脈弦。病情穩定，中藥效不更方。

五診（2012年7月14日）：患者一般情況好，身目尿稍黃，大便正常，寐可。舌紅苔薄白膩，脈弦。HBVM：HBsAg（-），HBsAb（-），HBeAb（+），HBcAb（+）。HBV-DNA（-），肝功能：G 36g/L，TB 73.8 μmol/L，DB 40.9 μmol/L，ALT 35 IU/L，AST 35 IU/L，TBA 28 μmol/L。血常規及凝血四項均正常。病情穩定，中藥祛邪扶正并重，繼前清解涼血法，加重健脾養陰利濕之品，方藥如下：梔子根30g，郁金10g，白花蛇舌草15g，黃花草15g，赤芍30g，荷葉10g，砂仁6g，大黃6g，北沙參10g，生山藥30g，黃芪25g，玉米須30g，合歡皮15g，麥芽15g，炙甘草6g。6劑，每日1劑，水煎，早晚餐后分次溫服。

2012年7月19日復查肝功：TB 48.5 μmol/L，DB 20.9 μmol/L。2012年7月20日帶藥出院。門診中藥調理隨訪。2012年11月5日HBsAg（-），HBsAb（+，67.7 m IU/mL），HBeAb（+），HBcAb（+）。肝功能正常。

［1］陳國良.康良石教授論治重型肝炎（肝衰竭）［C］.中華中醫藥學會第15屆內科肝膽病學術會議暨國家中醫藥管理局專科專病協作組（肝病組、傳染病組）會議論文集，濟南：2012.

R249.8

A

1004-745X（2014）03-0458-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.033

2013-09-12）