肌筋膜疼痛綜合征的治療進展①

曾成，王寧華

肌筋膜疼痛綜合征的治療進展①

曾成1，王寧華2

肌筋膜疼痛綜合征的干預和康復手段在過去十余年中有著重大的發展和變化。本文綜述最新的肌筋膜疼痛綜合征的治療方法及相關研究證據。

肌筋膜疼痛綜合征；疼痛；康復；非藥物治療；綜述

[本文著錄格式]曾成，王寧華.肌筋膜疼痛綜合征的治療進展[J].中國康復理論與實踐,2014,20(3):245-249.

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome,MPS)是一種常見的引發急性或慢性疼痛的疾病，幾乎每個人在一生中都會經歷一次或多次。MPS被描述為累及局部肌肉并包含一處或多處扳機點(trigger points)的急性或慢性非特異性疼痛[1]，一處或多處扳機點的存在是診斷MPS的必要標準之一[2]。扳機點被描述為在骨骼肌纖維中可觸及的緊張索條上高度局限且易激惹的位點[3]，可見于全身各處肌肉，包括面部、頸部、腰背部等。

關于MPS疼痛的形成機制仍存在爭議，其中被廣泛接受的是Simons等提出的“整合假說理論”[4]，此假說將引發MPS臨床特點的局部肌筋膜因素、生物力學和中樞神經系統因素相整合；同時還融合了早前的理論機制，包括突觸異常去極化理論、乙酰膽堿異常釋放、乙酰膽堿酯酶功能異常、乙酰膽堿受體異?；顒印⒛芰课C理論、肌梭功能異常以及運動終板假說。此外，人體生物力學的異常應力以及肌肉的反復超負荷也是常見的病因學因素[1]。盡管現在仍缺乏對于MPS診斷以及發病機制的統一認識，但臨床上已有了許多對于MPS的治療方法。

MPS的傳統康復治療方法包括肌肉松弛劑、熱療、針灸以及按摩等[1,5]，這些治療方法在近年有一些發展與改進。然而不同醫療人員與醫療機構所開展的治療方法仍存在很大的差異，沒有統一的規范，同時也缺少循證醫學的證據。本篇綜述對于MPS最新的治療方法進行歸納，尤其重視對于前沿治療的研究與證據的整理。本文未涉及針灸、推拿及按摩療法相關的內容。

1 藥物治療

臨床上已有多種藥物被用于MPS的治療。關于MPS的病理生理學基礎有多種相關的理論與假說，與之相對應的作用靶點藥物也有許多種類。目前常用于MPS治療的藥物包括肌松藥、苯二氮類藥物、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥以及外用鎮痛藥物等。

1.1 肌松藥

替扎尼定(tizanidine)屬于α2-腎上腺素受體激動劑，被應用于多種疼痛綜合征的治療中，近年來作為一種新型的治療腰背慢性肌筋膜疼痛的藥物逐漸被臨床應用，同樣也應用于MPS疼痛的治療。Manfredini等的臨床試驗支持替扎尼定的應用，它可以顯著減少MPS患者的疼痛，并改善其睡眠質量[6]。

環苯扎林(cyclobenzaprine)是一種肌肉松弛劑，常用于緩解急性骨骼肌肉疾病中出現的骨骼肌痙攣及其伴發疼痛[7]。目前缺少高質量的臨床隨機對照試驗來證明環苯扎林的治療效果。

阿普唑侖(alprazolam)和地西泮(diazepam)均屬于強效苯二氮類藥物。Manfredini等的綜述評價包括阿普唑侖在內的多種肌肉松弛類藥物對于MPS的治療效果，結論是阿普唑侖或地西泮與布洛芬合用的效果優于安慰劑陰性對照組[7]。

1.3 非甾體類抗炎藥

阿司匹林、對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥(NSAIDs)都具有不同程度的止痛、抗炎、解熱以及抗血小板的效果。NSAIDs是用來治療不同種類的神經骨骼肌肉癥狀和疼痛的常用藥物[7]。

Turturro等的臨床隨機對照試驗顯示，布洛芬和環苯扎林對MPS的治療效果沒有顯著性差異[9]。Singer等的臨床隨機對照試驗顯示，布洛芬與地西泮合用對于面部MPS的疼痛緩解效果顯著，但布洛芬單獨應用時沒有顯著改善[10]。

Businco等的臨床對照試驗評價雙氯芬酸口服以及外用對MPS相關的顳-下頜關節功能障礙的患者具有緩解疼痛的效果[11]。目前仍缺少充足的證據評價單獨運用雙氯芬酸對于MPS的療效。

目前缺少評價乙酰水楊酸、對乙酰氨基酚、萘普生和西樂葆等常見抗炎藥物對于MPS治療效果的臨床試驗證據。

1.4 抗抑郁藥

阿米替林(amitriptyline)是一種三環類抗抑郁藥，被應用于多種疼痛綜合征的治療中。去甲替林(nortriptyline)是第二代三環類抗抑郁藥，與阿米替林相比副作用反應更少。Desai等的臨床試驗顯示，阿米替林對于減少MPS疼痛有顯著效果[12]。除了少量個案報道外，目前缺少足夠的證據證實去甲替林對于MPS治療的效果。

其他抗抑郁藥物，包括嗎氛貝胺(moclobemide)等單胺氧化酶抑制劑、氟西汀(fluoxetine)和西酞普蘭(citalopram)等選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑以及度洛西汀(duloxetine)、文拉法辛(venlafaxine)和米那普侖(milnacipran)等5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，都在臨床上被應用于慢性疼痛的治療[13-14]，但尚無足夠的證據證實其對于MPS的療效。

1.5 外用鎮痛藥物

Affaitati等的臨床試驗結果顯示，使用利多卡因貼片的患者，疼痛、心情與生活質量較之安慰劑對照組有顯著改善[15]。但Lin等的研究顯示，5%利多卡因貼片對于MPS患者的疼痛緩解與活動恢復效果與安慰劑組無顯著性差異[16]。

水楊酸甲酯貼片常被用作治療肌肉酸痛，為具有深加熱作用的外用敷藥[17]。薄荷醇是一種具有局麻作用的有機化合物，同時也是κ-類鴉片物質受體激動劑。Higashi等的臨床隨機對照試驗顯示，水楊酸甲酯和薄荷醇貼片對于肌肉拉傷可顯著緩解疼痛[17]。需要更多的臨床試驗來證實其對于MPS患者的治療效果。

Hsieh等的臨床隨機對照試驗顯示，雙氯芬酸貼片對于MPS患者在疼痛、活動度和功能障礙評分上與安慰劑組存在顯著性差異[18]。

硫秋水仙甙是一種肌肉松弛劑，同時具有抗炎、止痛的效果，通過競爭性拮抗γ-氨基丁酸(GABA)A受體和抑制甘氨酸受體發揮藥理作用。Ketenci等的單盲臨床隨機對照試驗顯示，硫秋水仙甙油膏對急性頸椎MPS患者的疼痛和活動度都有顯著改善[19]。

1.6 其他鎮痛藥物

托烷司瓊(tropisetron)是一種外周和中樞的高選擇性5-HT3受體抑制劑，主要用來治療化療引起的惡心、嘔吐，還具有緩解肌肉-骨骼痛疼痛的效果。目前很多觀點認為，托烷司瓊除具有鎮痛效果外，還具有消炎作用，可以抑制疼痛感受器P物質以及其他神經遞質的釋放。Müller等的臨床試驗顯示，托烷司瓊對于MPS的鎮痛效果比丙胺卡因局部注射持續時間更長[20]。這提示托烷司瓊可能會在MPS治療中具有潛力，有待進一步研究。

舒馬曲坦(sumatriptan)是一種高選擇性5-HT受體激動劑，可能作用于MPS病理生理過程中。Dao等的臨床隨機對照試驗評價舒馬曲坦對于顳肌MPS的療效，結果顯示其具有顯著緩解疼痛效果[21]。目前舒馬曲坦治療MPS的研究仍不充分。

左旋色氨酸(L-tryptophan)是一種人體的必須氨基酸，被用來作為包括疼痛在內的多種疾病的替代治療。Stockstill等的臨床隨機試驗顯示，其對疼痛沒有顯著的緩解作用[22]。氯胺酮(ketamine)具有鎮靜和止痛的作用，臨床上也被用于慢性疼痛的治療。Castrillon等的臨床隨機試驗評價其對于MPS的疼痛無顯著緩解作用[23]。目前仍缺少足夠的證據支持這些藥物應用于MPS的治療效果。

曲馬多(tramadol)、二氫可待因(dihydrocodeine)以及美金胺(Memantine，一種谷氨酸能N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑)常被用作治療多種疼痛癥狀，但是沒有相關文獻報道其對于MPS治療的效果。

加巴噴丁(gabapentin)是一種常見的抗驚厥藥物，同時也被廣泛應用于神經性疼痛的治療中。普瑞巴林(pregabalin)被證實對于纖維肌痛的治療具有顯著效果。噻加賓(tiagabine)是一種選擇性GABA再攝取抑制劑，可應用于疼痛伴焦慮的患者。沒有足夠的臨床證據支持這些藥物對MPS的治療效果。

2 物理因子療法

電刺激療法等經典物理因子療法已長期應用于臨床實踐中，同時沖擊波治療、激光治療等新的治療方法也在不斷被應用于臨床。這些物理因子療法通常具有無創、經濟的優點，并且安全性更高，副作用少，尤其適用于不愿意接受注射或其他有創治療的患者。

2.1 電刺激

電刺激治療有不同類型，多年來臨床上一直應用于對疼痛的治療。經皮神經電刺激(TENS)是一種經典電刺激療法，被廣泛應用于各種疼痛的治療中。Milton等的臨床試驗證實，其對于MPS具有顯著的治療效果[24]。

電抽搐肌內刺激(electrical twitch obtaining intramuscular stimulation,ETOIMS)是一種新發展的電刺激技術，通過一支單極肌電圖電極針，刺激深部的運動終板，引發一次肌肉抽搐反應[25]。這種技術是對針灸及干針療法(dry needle,DN)的改進。Chu等關于ETOIMS對MPS療效的研究僅提供了關于ETOIMS對于難治性慢性MPS疼痛療效的Ⅳ級臨床證據[26]。需要更多設計嚴謹的臨床研究來評價ETOIMS對于MPS的治療效果。

2.2 超聲波與體外沖擊波

超聲波是聲波的一種，其機理是利用壓電晶體將電能轉化為機械振動能，通過其熱能和機械作用，增強局部組織的代謝循環，促進肌筋膜組織再生、延伸，從而達到緩解局部疼痛和治療的效果。Ay等的臨床隨機對照試驗研究單獨運用超聲治療與超聲藥物透入療法聯合雙氯芬酸的效果比較，結果發現兩者治療效果都比陰性對照(偽裝超聲治療)顯著提高[27]。這為超聲波治療提供了Ⅰ級的臨床證據。熱能超聲波治療是一種傳統超聲波治療的改進方案，有報道顯示其具有松弛MPS部位軟組織的效果[28]。

近年來，體外沖擊波治療(extraeorporeal shock wave therapy,ESWT)逐漸被應用于肌肉-骨骼系統疾病中。沖擊波是一種脈沖聲波，具有高壓強性、瞬時性和寬頻性的特點。與超聲波不同，其頻率涵蓋可聞和不可聞聲波，能以聲能的形式穿越低聲阻抗的介質，遇到高聲阻抗介質時則轉變為機械能，釋放于高聲阻抗介質。由于其獨特的特性，沖擊波在穿越人體組織時，其能量不易被淺表組織吸收，可直接到達人體深部組織[29]。Jeon等的臨床試驗評價體外沖擊波對于MPS的疼痛緩解與活動度恢復效果與注射和經皮電刺激沒有顯著性差異[30]。

2.3 其他物理因子

激光治療一直被應用于MPS軟組織的治療，但其止痛效果和起效機制仍不清楚，目前對其機制的相關理論包括“閘門理論(Gate Theory)”[31]和微循環系統刺激學說[32]。Dundar等的臨床隨機對照試驗顯示，激光治療對于MPS的治療效果不顯著[33]；但Tullberg等的試驗結果顯示，激光治療對于MPS疼痛緩解具有顯著效果[34]。關于激光治療的效果仍存在爭議，有待進一步研究證明。

關于MPS磁療法的研究并不充分，現有文獻的實驗設計僅能提供Ⅱ級和Ⅳ級臨床證據[35-36]?；贜atural Standard Database的綜述對于MPS磁療的推薦為C級(科學證據不足或者具有爭議)。

有文獻報道，脈沖射頻作用于神經組織治療難治性疼痛，相較于持續高頻電流具有神經損傷小的優點[37]。僅有個案報道顯示脈沖式高頻電流治療不同類型局灶神經病變有不錯的效果[38-39]，但缺少關于其治療MPS疼痛的研究。

綜上所述，不管是傳統的物理治療方法還是新發展的物理治療(例如沖擊波、激光治療)對于MPS的治療都占有一席之地。但物理治療方法可能更適合作為MPS治療的輔助手段。

3 毒素類藥物注射

肉毒毒素(BTX)是一種神經毒素，可以抑制神經肌肉接頭處乙酰膽堿神經遞質的釋放，從而抑制骨骼肌收縮。因具有鎮痛和肌肉松弛的作用，BTX被運用于一些疼痛的治療[40]。BTX具有A～G多種免疫分型?；谄浼∷商匦裕珺TX-A被用于治療包括肌肉強直、頸部肌張力障礙以及眼瞼痙攣等肌肉疾病[41]。BTX-A可能通過放松受累的肌肉組織，使MPS或慢性肌痙攣痛的相關受累神經得到解壓，并且利于患者進行肌肉恢復鍛煉[42]。此外，神經毒素可能通過緩解肌張力，阻斷皮膚和深層組織的外周感覺神經纖維的信號傳入，抑制神經病變性疼痛[43]。

關于BTX注射對于MPS治療的效果，Jerosch等的研究證實其有顯著療效[44]；Braker等研究顯示其對MPS無顯著效果[45]。許多研究也表示，對于患者的選擇、注射技術、不同肌肉推薦劑量以及長期的經濟因素仍需進一步的研究。

4 節段性神經肌肉療法

扳機點的周圍傷害性敏化可導致中樞敏化和脊髓節段性敏感(spinal segmental sensitization,SSS)，從而在受累的肌肉節段內引起繼發性扳機點，進一步引發MPS疼痛的慢性化。SSS是脊髓一種過度活動的易化狀態，Fischer發展了一套治療SSS相關狀態的治療方案，稱為節段性神經肌肉療法(Segmental Neuromyotherapy,SNMT)，通過使受累脊髓節段脫敏和消除外周敏感致痛源的技術來減輕和消除中樞敏化，從而顯著緩解患者疼痛[46]。SNMT在診斷SSS節段水平后進行注射治療，其中1%利多卡因椎旁阻滯可以立即使SSS脫敏，同時通過針刺和浸潤棘上韌帶或棘間韌帶、注射前阻滯使需要針刺浸潤的疼痛敏感區麻痹、針刺和浸潤扳機點及肌緊張帶，以及注射后受累節段的物理治療，達到疼痛長期緩解的效果[47]。

5 結論

目前對于許多新開展的治療方法仍缺少足夠的研究和證據支持其應用。缺少證據的原因與MPS本身的復雜性和臨床表現的多變，以及其中樞和外周神經機制尚存在爭議均有一定的關系。盡管如此，一些治療方法已有充足的證據來支持其使用。藥物治療中的氯硝西泮、地西泮、托烷司瓊具有極強的證據支持其對于MPS的治療效果。外用藥物中的水楊酸甲酯貼片、薄荷醇貼片、雙氯芬酸貼片，口服藥物中的布洛芬、阿普唑侖，物理治療中的超聲波及沖擊波治療、節段性神經肌肉療法有中等強度的證據支持其對于MPS的治療效果。而一些傳統治療，如部分肌肉松弛劑等以及一些前沿治療，包括BTX注射等，還需進一步研究來提供更多的證據。

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Advance in Treatment for Myofascial Pain Syndrome(review)

ZENG Cheng,WANG Ning-hua.Peking University People's Hospital, Beijing 100044,China

The intervention and rehabilitation for the management of myofascial pain syndrome significantly changed in the past decade.This review summarized the most recent advances in the treatment for myofascial pain syndromes.

myofascial pain syndrome;pain;rehabilitation;nonpharmacological treatment;review

R686.3

A

1006-9771(2014)03-0245-05

2013-06-28

2013-08-12)

1.北京大學人民醫院，北京市100044；2.北京大學第一醫院康復醫學科，北京市100034。作者簡介：曾成(1990-)，男，漢族，北京市人，博士研究生，主要研究方向：脊柱外科。通訊作者：王寧華。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.012