踝關節前外側撞擊綜合征的研究進展①

閔紅巍，劉克敏

踝關節前外側撞擊綜合征的研究進展①

閔紅巍，劉克敏

臨床將踝關節扭傷后無骨折脫位，反復出現踝關節前外側腫痛稱為踝關節前外側撞擊綜合征，為慢性踝關節疼痛的主要病因之一，受到廣泛關注。本文就其發病機制、臨床表現、診斷及治療進行綜述。

踝關節；前外側撞擊綜合征；綜述

[本文著錄格式]閔紅巍，劉克敏.踝關節前外側撞擊綜合征的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2014,20(3):253-254.

踝關節扭傷在活動較多的運動員中比較常見，文獻報道其發生率為0.1%[1]，其中15%～20%的踝關節扭傷會產生持久的癥狀。1943年，Morris首次提出踝關節撞擊綜合征這一概念，根據其發病機制及臨床表現，可分為前側、前外側、后側、前內側及后內側撞擊綜合征。臨床將踝關節扭傷后無骨折脫位，反復出現踝關節前外側腫痛稱為“踝關節前外側撞擊綜合征”。其為慢性踝關節疼痛的主要病因之一，因此受到廣泛關注。本文就其發病機制，臨床表現、診斷及治療做一綜述。

1 發病機制

1.1 踝關節前外側溝的解剖基礎

踝關節前外側溝是一個三角形間隙。其解剖邊界內側為脛骨，外側為腓骨外側端，前界是前距腓韌帶和關節囊，下界是跟腓韌帶；上界是下脛腓前韌帶[2]，其遠側束腓骨附著處變異較大；后界包括后距腓韌帶、跟腓韌帶和后下脛腓韌帶。關節囊被前距腓韌帶、前脛腓韌帶和跟腓韌帶加強。正常情況下，踝關節前外側溝內含有一定量的液體。踝關節背伸時，距骨前外側緣向前外側溝內突出，導致其內關節液減少[3]。

1.2 病理機制

1.2.1 軟組織因素 通常認為，踝關節跖屈和旋后位的微小損傷會導致踝關節前外側撞擊綜合征[4]。這種損傷導致前外側關節囊撕裂，但臨床上踝關節沒有明顯的機械性不穩。繼發的功能性不穩和反復的微創傷可以導致軟組織進一步出血，滑膜增生和瘢痕形成，導致踝關節背伸時在踝關節前外側溝內發生撞擊[5-6]，引起疼痛和活動受限。這種情況多發生于前距腓韌帶慢性損傷、扭傷后治療不當造成瘢痕形成，在踝關節背伸和旋前時擠壓于距骨和外踝之間[7]。有時，上述的前方軟組織反復受到張力，以及組織增生、肥厚及纖維化，可以形成半月板樣組織[5,7-8]。目前認為這是一種特殊的瘢痕組織，在前距腓韌帶和前跟腓韌帶處阻擋踝關節前外側角。

另外一種軟組織撞擊綜合征是下脛腓前韌帶撞擊。下脛腓前韌帶又叫Bassett韌帶[3]，從外踝前緣延伸到脛骨的前外結節。文獻報道21%～97%患者下脛腓前韌帶的遠側束單獨成束，且與主韌帶以纖維脂肪組織隔開[9]。由于下脛腓前韌帶遠側束是否單獨成束缺乏統一的定義標準，因此文獻報道的發生率并不一致，目前將其做為正常的解剖變異。盡管大多數正常人可以出現下脛腓前韌帶遠側束，但是當關節囊松弛時，它會與距骨相撞擊而產生疼痛[2,10]，此時與下脛腓前韌帶遠側束相對應的距骨軟骨往往也存在損傷。

很少見的是，踝關節前外側溝關節囊起源的神經節也可引起撞擊綜合征[5]。

1.2.2 骨性因素 踝關節前外側骨性撞擊綜合征通常與脛骨前唇、脛骨中線外側及前方關節囊止點下方的骨刺有關[9]。這種骨刺多見于運動員，并不一定預示存在骨關節炎。有學者認為，骨刺引起撞擊綜合征是由于鄰近前關節囊的嵌頓或激惹所致[11]。向下延伸的脛骨前唇骨刺在踝關節跖屈時撞擊距骨關節軟骨也會引起撞擊綜合征。在脛骨穹窿撞擊骨贅周圍，經常可見到軟骨分層。這也可能是引起急性前踝痛的原因之一。有時，撞擊骨刺骨折也可導致急性前踝痛[12]。

2 臨床表現和診斷

患者均有一次或反復踝關節扭傷史，踝關節前外側局限性疼痛，持續行走、跑步或運動后加重，局部反復腫脹。查體會發現踝關節前外側的局限性壓痛，主要在前距腓韌帶、前下脛腓韌帶和關節間隙處；踝關節背伸活動可正常或輕度受限，但疼痛加重。引起外踝處腫痛的原因很多，因此許多學者認為應用排除性診斷法，最終確診應依靠關節鏡[12]。

Liu等[13]概括了6種表現，認為至少有5種出現時可診斷為踝關節前外側撞擊綜合征：①踝關節前外側壓痛；②踝關節前外側腫脹；③踝關節背伸和外翻時疼痛；④患踝單腿下蹲疼痛；⑤踝關節活動痛；⑥無踝關節不穩。踝關節軟組織撞擊綜合征的癥狀并不特異，臨床物理檢查中踝關節撞擊試驗的敏感性為94%，特異性88%，準確性較高，具有較高的診斷價值[12]。具體操作方法為：屈膝，足部放松，一手固定足跟，同時拇指按壓前外或前內側，另一手握前足，將足由跖屈位推向背伸位，按壓處疼痛出現或加重為陽性，此時撞擊組織被按壓入關節隙，從而誘發或加重疼痛。

3 輔助檢查

常規X線片能顯示脛骨前唇的骨贅。踝關節最大背伸時，踝關節側位片能顯示骨贅與周圍相撞擊[8]。但是，常規X線片不能顯示骨贅位于前外側，矢狀位CT和三維重建能清楚地顯示骨贅的位置及有無骨折。

一項研究評估超聲診斷踝關節前外側撞擊綜合征的準確性，結果發現，診斷前外側撞擊綜合征的患者在前外側軟組織團直徑大于10 mm時，其與關節鏡診斷的一致性達到100%[5]。盡管超聲對發現韌帶和肌腱病變、滲出及骨贅很敏感，但對發現骨軟骨挫傷、游離體和應力性骨折敏感性較差。

MRI檢查在骨關節損傷中應用越來越廣泛，但對踝關節前外側撞擊綜合征的診斷價值仍有爭論。Liu等認為對踝關節前外側撞擊綜合征的敏感性為39%，特異性為50%，但對評估軟骨、骨軟骨損傷等結合應用則有價值[13]。Farooki等報道MRI對撞擊綜合征診斷的敏感性、特異性、精確性分別為42%、85%和69%，認為踝關節常規MRI檢查對診斷前外側撞擊不敏感，但對前距腓韌帶肥厚和外側溝內軟組織填充的診斷有意義，因此對懷疑有撞擊的患者實施MRI檢查，對除外其他情況及解釋病變有幫助[14]。

MR間接關節造影術利用對比劑滲入關節，因此在沒有關節積液的情況下也無優勢[15]。CT和MRI間接造影術對前外撞擊評價的研究表明，前外踝關節囊的結節及深部不規則外形的存在，與關節鏡下瘢痕組織和滑膜炎高度相關[16]。瘢痕組織形成是前外踝撞擊的高度特異性征象，但由于前外踝的瘢痕組織不可膨脹性，所以關節鏡發現敏感性較差。Robinson等在一組被診斷為前外踝撞擊的13例患者中發現，MRI關節造影術對評價軟組織異常具有100%準確性，這與前外踝陷凹瘢痕組織和/或滑液相符合[4]。但值得注意的是，在隨后的大樣本研究中，部分對象雖無前外踝撞擊的臨床癥狀，但關節鏡發現有瘢痕組織和滑膜炎癥存在[17]。Hermans等報道踝關節45°斜軸位MRI比傳統的MRI能更好評價前下脛腓聯合韌帶的連續性、厚度與曲線形態[18]。

4 治療

踝關節前外側撞擊綜合征的治療主要分為保守治療和關節鏡手術治療。保守治療有理療、制動休息、使用非甾體類抗炎藥、踝關節康復練習、封閉治療等，根據患者情況選擇各種方法綜合使用。

保守治療3～6個月無效者，關節鏡手術是最佳選擇。關節鏡檢查能清楚觀察病變位置、范圍及損傷程度，同時還能根據損傷的不同情況采取相應的治療。關節鏡手術治療主要是行關節清理術，切除增生的骨贅、滑膜和受到撞擊的軟組織團塊。從文獻看，踝關節前外側撞擊綜合征行關節鏡手術對診斷和治療均是有效、安全的[19-20]。目前認為踝關節鏡治療踝關節撞擊綜合征具有明顯優勢：創傷小、出血少、診斷直觀清晰、治療效果確切、術后恢復快、并發癥少等。

踝關節鏡檢查的并發癥有神經損傷、血管損傷、感染等。術前清晰標記各解剖標志及入鏡前的細心分離，能夠最大限度降低血管、神經損傷的風險。另外，踝關節鏡手術的感染率高于膝關節鏡[21]，強調無菌操作非常必要。

目前人們對踝關節前外側撞擊綜合征的認識逐漸加深，診斷與治療已取得明顯進展。但仍存在一些問題，如有部分伴有關節軟骨損傷的患者療效不佳，以及如何正確掌握手術適應癥，提高手術療效等，還需要進一步的臨床研究。

[1]Hess GW.Ankle impingement syndromes:a review of etiology and related implications[J].FootAnkle Spec,2011,4(5):290-297.

[2]Dimmick S,Linklater J.Ankle impingement syndromes[J].Radiol Clin NorthAm,2013,51(3):479-510.

[3]Linklater J.MR imaging of ankle impingement lesions[J].Magn Reson Imaging Clin NAm,2009,17(4):775-800.

[4]Robinson P,White LM,Salonen DC,et al.Anterolateral ankle impingement:MR arthrographic assessment of the anterolateral recess[J].Radiology,2001,221(1):186-190.

[5]McCarthy CL,Wilson DJ,Coltman TP.Anterolateral ankle impingement:findings and diagnostic accuracy with ultrasound imaging[J]. Skeletal Radiol,2008,37(3):209-216.

[6]Subhas N,Vinson EN,Cothran RL,et al.MRI appearance of surgically proven abnormal accessory anterior-inferior tibiofibular ligament(Bassett's ligament)[J].Skeletal Radiol,2008,37(1):27-33.

[7]Hassan AH.Treatment of anterolateral impingements of the ankle joint by arthroscopy[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(9): 1150-1154.

[8]Robinson P.Impingement syndromes of the ankle[J].Eur Radiol,2007, 17(12):3056-3065.

[9]Tol JL,Verheyen CP,van Dijk CN.Arthroscopic treatment of anterior impingement in the ankle[J].J Bone Joint Surg Br,2001,83(1):9-13.

[10]Golanó P,Vega J,Pérez-Carro L,et al.Ankle anatomy for the arthroscopist.Part II:Role of the ankle ligaments in soft tissue impingement[J].FootAnkle Clin,2006,11(2):275-296.

[11]Nikolopoulos CE,Tsirikos AI,Sourmelis S,et al.The accessory anteroinferior tibiofibular ligament as a cause of talar impingement:a cadaveric study[J].Am J Sports Med,2004,32(2):389-395.

[12]van den Bekerom MP,Raven EE.The distal fascicle of the anterior inferior tibiofibular ligament as a cause of tibiotalar impingement syndrome:a current concepts review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(4):465-471.

[13]Liu SH,Nuccion SL,Finerman G.Diagnosis of anterolateral ankle impingement.Comparison between magnetic resonance imaging and clinical examination[J].Am J Sports Med,1997,25(3):389-393.

[14]Farooki S,Yao L,Seeger LL.Anterolateral impingement of the ankle: effectiveness of MR imaging[J].Radiology,1998,207(2):357-360.

[15]Haller J,Bernt R,Seeger T,et al.MR-imaging of anterior tibiotalar impingement syndrome:agreement,sensitivity and specificity of MR-imaging and indirect MR-arthrography[J].Eur J Radiol,2006,58(3):450-460.

[16]Hauger O,Moinard M,Lasalarie JC,et al.Anterolateral compartment of the ankle in the lateral impingement syndrome:appearance on CT arthrography[J].AJRAm J Roentgenol,1999,173(3):685-690.

[17]Robinson P,White LM,Salonen D,et al.Anteromedial impingement of the ankle:using MR arthrography to assess the anteromedial recess[J].AJRAm J Roentgenol,2002,178(3):601-604.

[18]Hermans JJ,Ginai AZ,Wentink N,et al.The additional value of an oblique image plane for MRI of the anterior and posterior distal tibiofibular syndesmosis[J].Skeletal Radiol,2011,40(1):75-83.

[19]Edmonds EW,Chambers R,Kaufman E,et al.Anterolateral ankle impingement in adolescents:outcomes of nonoperative and operative treatment[J].Pediatr Orthop,2010,30(2):186-191.

[20]Mardani-Kivi M,Mirbolook A,Khajeh-Jahromi S,et al.Arthroscopic treatment of patients with anterolateral impingement of the ankle with and without chondral lesions[J].J Foot Ankle Surg,2013,52(2):188-191.

[21]van Dijk CN,van Bergen CJ.Advancements in ankle arthroscopy[J]. JAmAcad Orthop Surg,2008,16(11):635-646.

Anterolateral Ankle Impingement Syndrome(review)

MIN Hong-wei,LIU Ke-min.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of Orthopedics and Rehabilitation,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Ankle sprain without fracture or dislocation,accompanied by repeated ankle swelling is called as Anterolateral Ankle Impingement Syndrome.It is a major reason of chronic ankle pain and received extensive attention.This paper summarized its pathogenesis, clinical manifestations,diagnosis and treatment.

ankle;anterolateral impingement syndrome;review

R686.1

A

1006-9771(2014)03-0253-02

2013-09-18

2013-10-21)

中國康復研究中心科研項目(No.2011-33)。

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院骨科，北京市100068。作者簡介：閔紅巍(1971-)，男，漢族，黑龍江哈爾濱市人，博士，副主任醫師，主要研究方向：骨關節康復。通訊作者：劉克敏。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.014