黃元御《四圣心源》學術思想探討

楊徐杭，汶醫寧

(1.陜西中醫學院，陜西 西安 712046;2.陜西中醫學院附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

黃元御，清代著名醫家，他尊黃帝、歧伯、扁鵲、仲景為“醫門四圣”，深入研讀《內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略》等經典著作，著成《四圣心源》十卷，此書是黃氏十一種醫書中的經典，是臨床結合理論的綜合性醫書，體現了黃元御的主要學術思想。

1 崇尚“天人觀”

黃元御依據《內經》天人相應思想，參以己見，以獨到的見解提出“一氣周流，土樞四象”的學術思想，強調中氣在人體中的主導性和重要性。在《四圣心源·天人解》中，黃氏從陰陽變化、五行生克、臟腑生成、氣血原本、精神化生、營氣運行、衛氣出入等方面深入詳細的闡述了其對天人相參、陰陽五行、氣運動觀的認識和運用。

根據《內經》中“天人合一”的理論，黃氏把人體生命本源的研究和天地之源的研究聯系起來，在“天人解·臟腑生成”中有“人與天地相參也，陰陽肇基，爰有祖氣，祖氣者，人身之太極也”的論述，運用陰陽學說詳盡闡釋了臟腑、經絡、氣血、津液、皮肉、筋骨、精神等的生理和病理。在確定方名時黃氏也取法于天地大象，如“勞傷解”中補陽虛的天魂湯、補陰虛的地魂湯、救陰脫的烏肝湯、救陽脫的兔髓湯等均反映了黃氏天人合一的思想。

2 重視陽氣，提倡“貴陽賤陰”

黃氏在“六氣解”、“勞傷解”、“雜病解”等篇中，提出“貴陽賤陰”的學術觀點。反對“貴陰賤陽”、濫用寒涼滋潤，指出:“陰易盛而陽易衰，故濕氣恒長而燥氣恒消。陰盛則病，陽絕則死……后世庸愚，補陰助濕，瀉火伐陽，病家無不夭枉于滋潤，此古今之大禍也”(六氣解·太陰濕土)。強調陽氣為人身之本，“陽盛則壯，陰盛則病，病于陰虛者，千百之一，病于陽虛者，盡人皆是也”(勞傷解·陽虛)，臨證多從陽衰、水寒、土濕、木郁立論，治療主張補火扶陽，顧護陽氣，多用甘草、茯苓、桂枝、干姜等溫補藥。在《四圣心源》中自擬方140首，有107方用甘草，78方用茯苓，70方用桂枝，39方用干姜。具體到疾病如肺癰黃氏認為是“濕熱之郁蒸也。陽衰土濕，肺胃不降，氣滯痰生，胸膈瘀塞，濕郁為熱，淫泆熏蒸，濁瘀臭敗，腐而為膿”;認為噎膈是“陽衰土濕，上下之竅俱閉也”(四圣心源·雜病解上)，治療則皆用溫中燥土以達升降調和。

以張仲景的理中湯為例，黃氏將白術易茯苓名為黃芽湯，實為瀉水補火、扶陽抑陰的代表方劑，提出“中氣之治，崇陽補火則宜參、姜，培土泄水則宜甘、苓”(勞傷解·中氣);“加茯苓燥土，肉蔻斂腸，桂枝疏木”名為苓寇人參湯，用治“陽衰土濕，脾陽陷敗”泄利(雜病解中·泄利根原);加茯苓、桂枝、附子名為天魂湯，用治陽虛，其中甘草、茯苓培土而泄濕，干姜、附子暖脾而溫腎，人參、桂枝達木而扶陽。對于婦科疾病，黃氏亦認為“調經養血之法，首以崇陽為主”。

3 重視脾胃，注重補土

黃元御重視脾胃中氣在人身中的重要作用，認為“中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”，“濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不出此，以故醫家之藥，首在中氣”(勞傷解·中氣)。強調中氣虛衰的病機主要為陽虛土濕，是由于“足太陰脾以濕土主令，足陽明胃從燥金化氣，濕為本氣而燥為化氣，是以燥氣不敵濕氣之旺。陰易盛而陽易衰……一切內外感傷雜病，盡緣土濕也”(六氣解·六氣偏見)，所以治療以溫陽補土為大法，“瀉水補火，抑陰扶陽，使中氣輪轉，清濁復位”，力倡溫中補土，多用溫陽燥濕，忌用清涼滋潤。如對于內傷雜病，立法重在溫中健脾、和胃降逆、疏肝理氣，處方用藥多選茯苓、甘草、半夏、芍藥、桂枝、人參、附子、干姜等，通過調整脾胃，維持人體陰陽平衡。臨床運用在以中氣為核心的辨證思維理論中，氣、血、陰、陽不足多以小建中湯為主方化裁。

4 重視六氣病因的致病作用

黃氏對五運六氣研究頗深，從六氣的“從化”、“偏見”、“本氣衰旺”、“六氣治法”等詳細闡釋臟腑的生理功能、病理變化及確立理法方藥。認為風、熱、暑、濕、燥、寒“六氣乃五行之魂，五行既六氣之魄，人為天地之中氣，秉天氣而生六腑，秉地氣而生五臟”，“內外感傷，總此六氣”(六氣解·六氣從化)。黃氏以六氣統六經論述了人體的生理和病理，對六氣的治法，提出“仲景《傷寒》以六經立法，從六氣也。六氣之性情形狀，明白昭揭”，“六經之變化雖多，總不外乎六氣”(六氣解·六氣治法)，強調六氣與五臟六腑相應，對傷寒病的立論應以六氣所化為基礎，認為六氣從化陰易盛而陽易衰，在治療上仍以溫陽為主。

5 遣方用藥，獨具匠心

黃氏重視藥物的配伍，對經方靈活化裁，用藥簡潔，十分注重藥物配伍、宜忌，認為一藥難治諸證，須配伍得當，才能發揮作用。如茯苓配甘草健脾利水、配桂枝健脾舒肝、配干姜溫中燥濕、配生姜溫胃降逆止嘔、配砂仁行氣消郁。對血脫等出血性疾病，認為用“清涼滋潤”藥，會“助陰伐陽，以敗中氣，人隨藥損，百不一生”。對遺精病，忌用“清涼固澀”藥，以防“敗其脾陽而遏其生氣”。

此外黃氏注重自創新方、擴大方劑適應證范圍。如在張仲景小建中湯基礎上，自創姜苓桂枝湯(雜病解中·腹痛根源)用治脾肝下陷、少腹痛，方中桂枝、白芍、甘草、茯苓、干姜配伍更加突顯了溫中補陽作用;認為反胃是“陽衰土濕，下脘不開”，主張“補中降逆而潤腸燥”，依據《金匱要略》中的大半夏湯自創姜苓半夏湯(雜病解上·反胃根原);對便血者，變張仲景的黃土湯為桂枝黃土湯，“此加桂枝，以達木郁”，使氣升而血攝。仲景溫經湯黃氏除用治崩漏還用治月經至期未行、帶下及小腹寒冷久不受孕，擴大了本方的適應證。

6 創立以重陽、調中為特色的辨證論治體系

黃氏強調“土樞四象”，提出從氣機升降辨證治療內傷雜病，著重強調陽氣是氣機升降的根本動力，形成了以重陽、調中為特色的辨證論治體系。他認為血瘀證是“溫氣抑郁，火胎淪陷……然熱在于肝，而脾腎兩家則全是濕寒”，治應“下宜溫，而上宜清，溫則木生，清則火長”(勞傷解·血瘀)，用破瘀湯。認為奔豚病是“土濕陽衰，不能降蟄相火”，治“宜溫燥脾胃，去其中焦寒濕，土燥陽回”(雜病解中·奔豚根原)，方中多有桂枝、茯苓。認為咳嗽是肺胃氣逆所致，“胃土右轉，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無痰，呼吸安靜，上下無阻，是以不嗽。胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發作”(雜病解上·咳嗽根原)，治宜運脾降胃斂肺以止咳，“下氣湯”(勞傷解·氣滯)即為清肺降胃之方。認為消渴根源在“土濕脾陷”，用藥以調治中焦為先，用茯苓、澤瀉瀉濕燥土，干姜、附子溫中暖水，體現了黃氏重陽、調中為特色的辨證論治思想。