今人“陰常有余，陽常不足”證治探討

張曉平

(武漢科技大學附屬天佑醫院，湖北 武漢 430064)

疾病的發生歸結到一點，那就是人體陰陽失調。朱丹溪認為，金元時期患者“陽常有余，陰常不足”，主張補陰。今人則偏陰體質增多，“陰常有余，陽常不足”，陽虛證多見，故補陽之品大行其道。廣義陽虛，包括氣虛、狹義陽虛等正氣虛弱，衛外不固，抗病、康復無力，陰寒邪氣乘虛而入，使人體陰陽失調，臟腑經絡功能紊亂所致諸證候。因此，廣義陽虛證治內涵不宜局限，廣義補陽亦應包括補氣、行氣、行津、活血、祛寒及狹義補陽等多應用溫熱藥物的治法。

氣虛為狹義陽虛之漸，狹義陽虛為氣虛之極，氣虛進一步發展必致狹義陽虛，故無論氣虛是否發展至狹義陽虛，補氣方中加入狹義補陽之品，可達固護陽氣，先安未受邪之地的目的。陽氣虛易致氣滯、血瘀或津停之實，氣滯、血瘀或津停之實反過來又損傷陽氣，故無論氣滯、血瘀或津停之證陽氣虛損是否明顯，行氣、行津、活血方中加入狹義補陽之品，可達扶正祛邪，標本兼治的目的。陽氣內虛易招惹外寒乘虛而入，所謂外寒所奏，陽氣必虛，祛寒雖屬廣義補陽，但所用熱藥略有區別，故無論外寒之證陽氣虛損是否明顯，祛寒方中加入狹義補陽之品，可達溫陽散寒的目的。因陰陽互根互用，陽損易及陰，陰損易及陽，臨床常見“陰陽兩虛”之證。其中偏陽虛者人們常應用“陰中求陽”法，即在補陰的基礎方中加入狹義補陽之品，可達“陽得陰助而生化無窮”的目的。偏陰虛證無論伴隨陽虛證候是否明顯，補陰方中加入狹義補陽之品，可令“陰得陽升而泉源不竭”。

當今，中醫藥辨病辨證結合施治優勢日益顯現，今人廣義陽虛證亦需辨病辨證結合立法處方，廣義補陽藥更需根據不同病證、不同臟腑有針對性地選用。本文僅舉幾種典型病證說明廣義陽虛證辨病辨證施治的必要性。

1 氣虛證

氣虛證屬廣義陽虛證，為全身或某一臟腑功能減退而產生的證候，臨床以面色淡白，神疲乏力，自汗，動則諸癥加重，舌淡，脈虛弱為基礎證候，補氣傳統方藥以四君子湯之類為主。若今人僅用四君子湯之類方藥，恐難奏效，需辨病辨證，根據不同臟腑氣虛，酌加狹義補陽之品，療效方能顯現。如今人心悸多見心氣虛，心悸氣短，活動后加重，精神疲倦，面白，或有自汗，舌淡苔白，脈虛無力。補益心氣，首選養心湯，養心湯中肉桂溫運陽氣，既可鼓舞心氣，又可防止心氣虛進一步發展為心狹義陽虛。又如今人咳嗽多見肺氣虛，咳嗽氣短，動則氣喘，痰多清稀，怕冷自汗，易患感冒，神疲乏力，聲低懶言，舌淡苔白，脈虛弱。雖少提及肺狹義陽虛，痰多清稀，怕冷，苔白實際已表明肺狹義陽虛的存在，補益肺氣，補肺湯雖有微溫黃芪，不足以補肺狹義之陽，需加入蛤蚧、冬蟲夏草等補肺狹義之陽，有利于納氣止咳定喘。

2 氣滯證

氣滯證多由廣義陽虛證所致人體某一部分，或某一臟腑經絡氣機阻滯、運行不暢所產生的證候，臨床以胸脅脘腹脹悶疼痛，時輕時重，走竄不定，脹痛常隨太息、噯氣、腸鳴、矢氣后減輕，或隨情緒的憂思惱怒與喜悅而加重或減輕，苔薄，脈弦為基礎證候，行氣傳統方藥有金鈴子散，五磨飲子之類。木香、沉香、烏藥、檳榔、延胡索等雖溫，若今人僅用此類方藥，亦難奏效，辨病辨證，根據不同臟腑氣滯，酌加狹義補陽之品，療效方能顯現。如今人脅痛多見肝郁氣滯，情志抑郁，喜太息，胸脅或少腹脹悶竄痛，婦女乳房脹痛，月經不調，脈弦。疏肝理氣，首選柴胡疏肝散，人們擔心氣郁化火，肝陽易上亢，不敢應用狹義補陽之品，甚至減去方中溫藥，如川芎等。實際上，在疏肝理氣方中酌加沙苑子、菟絲子等狹義補陽之品，還有利于養肝明目，酌加鹿角膠、山茱萸等狹義補陽之品，還有利于調節婦女月經。又如今人胃脘痛多見肝氣犯胃，胃脘、脅肋脹滿疼痛，噯氣，呃逆，吞酸，每因情緒因素而作痛，不欲食，大便不暢，苔多薄白，脈沉弦。異病同治，疏肝理氣，亦用柴胡疏肝散，若在疏肝理氣方中酌加吳茱萸、干姜、仙茅等溫里、狹義補陽之品，有利于溫胃散寒，防止脾胃虛寒發生。

3 血瘀證

血瘀證亦多由廣義陽虛證所致血液運行不暢，壅積于經脈或器官之內所產生的證候，臨床以疼痛呈刺痛，痛處不移，拒按，夜間加劇，得溫痛減，青紫腫塊或腹內癥塊，肢冷色青，或婦女月經后期，痛經，經色紫暗夾塊，肌膚甲錯，唇甲青紫，舌質暗紫苔白，瘀斑，舌下脈絡曲張，脈脈沉遲而弦澀為基礎證候，活血傳統方藥有血府逐瘀湯、補陽還五湯、溫經湯之類。其中血府逐瘀湯善治氣滯血瘀之證，補陽還五湯善治氣虛血瘀之證，溫經湯善治寒凝血瘀之證。三方之中溫熱藥行氣、補氣、活血占主導地位，溫經湯還直接應用肉桂溫運陽氣，鼓舞心氣，若再增加狹義補陽之品，療效會更顯著。如今人臌脹多見肝脾血瘀，腹大堅滿，脈絡怒張，脅腹刺痛，面色黯黑，面頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴，飲水不能下，大便色黑，舌質紫紅或有紫斑，脈細澀。活血化瘀，行氣利水，首選調營飲，方中以溫熱藥主導，其中細辛、官桂溫陽化飲，宣泄郁結，可謂對癥補狹義之陽，體現辨病辨證施治優勢。

4 津停證

津停證更是多由廣義陽虛證所致水飲停聚于胃腸、心肺、胸脅等體腔或肌膚所產生的證候，臨床以眩暈，胸脘痞悶，畏冷，嘔吐清水、痰涎，肌膚水腫，苔白滑，脈弦滑為基礎證候，溫化水飲方藥有小青龍湯、苓桂術甘湯、五苓散之類。三方均體現了溫陽化飲總的治療原則，若能辨病辨證加強補狹義之陽，可提高療效。如今人水腫陰水居多，脾陽虛衰可致身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹悶，納呆便溏，面色萎黃，神疲肢冷，小便短少，舌質淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱;腎氣衰微則致面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯，舌質淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。二證分別應用實脾飲、濟生腎氣丸合真武湯溫脾利水、溫腎行水，均為溫陽利水良方，且實脾飲中干姜與濟生腎氣丸中肉桂也體現了針對不同臟腑施治的靈活性。

5 外寒證

外寒證不僅只是機體感受外來寒邪，其必然存在內在陽虛，所謂外寒所奏，陽氣必虛，故外寒證之中包含了廣義之陽虛，亦應重視補陽。例如今人感冒多由陽氣內虛易招惹外寒乘虛而入所致，以頭痛、鼻塞、流涕、噴嚏、惡風寒、發熱、脈浮等為基礎證候，辛溫解表方藥本身屬廣義補陽方藥，荊防敗毒散為代表方。今小兒多氣虛感冒，敗毒散中用小量人參“培其正氣，敗其邪毒”，為廣義補陽解表代表方。今人狹義陽虛感冒風寒，助陽益氣，發汗解表之再造散中熟附子、桂枝、細辛助陽散寒可助黃芪、人參補元氣，固肌表，鼓邪外出，又可防陽隨汗脫，可見陶節庵制再造散配伍之周密，選藥之精細，可供今人效仿。

6 陰陽兩虛證

陰陽兩虛證，無論偏陽虛，偏陰虛，均存在陽虛，均應重視補陽。根據陰陽互根互用的生理機制，張景岳早已提出“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”其在張仲景腎氣丸與嚴用和加味腎氣丸陰中求陽方藥基礎上創右歸丸，以狹義補陽藥為主，輔以補陰藥，更符合“陽損及陰”證治，故為今人陽虛證首選方劑;其創左歸丸補陰亦包含“陽中求陰”之義，以補陰藥為主，輔以鹿膠等狹義補陽藥。當然，今人心悸之心陽虛宜溫心陽，益心氣之保元湯，今人腹痛之脾陽虛宜溫中健脾之理中丸等，亦需根據不同病證、不同臟腑有針對性地選用方藥。

另外，中醫預防學中強調“春夏養陽，秋冬養陰”，其實質亦在于調養四時陰陽的重要性［1－2］。“春夏養陽”之陽，是指陽中之陽心和陰中之陽肝;“秋冬養陰”之陰，是指陽中之陰肺和陰中之陰腎。因此，“陽常有余，陰常不足”之今人，春夏防病宜養肝心之陽，秋冬防病宜養肺腎之陽。為此，我建議“陽常有余，陰常不足”之今人因時、因地、因人選用“參桂地黃袋煮散”(六味地黃丸加人參、肉桂組成，合方共碾粗末袋裝煎服［3］，后方袋煮散用法同此)養心陽;“蟲蛤地黃袋煮散”(六味地黃丸加冬蟲夏草、蛤蚧組成，冬蟲夏草、蛤蚧另碾細末沖服)養肺陽;“參姜地黃袋煮散”(六味地黃丸加人參、干姜組成)養脾陽;“杞茸地黃袋煮散”(六味地黃丸加枸杞、鹿茸組成，鹿茸另制袋煮散先煎)養肝陽;“桂附地黃袋煮散”(六味地黃丸加肉桂、制附子組成)養腎陽。本文僅以以上袋煮散方拋磚引玉，各地醫師可根據經驗辨病辨證為“陽常有余，陰常不足”之今人立法組方。

總之，今人“陽常有余，陰常不足”，偏陰體質，廣義陽虛者，疾病防治應多重視補陽，補氣、行氣、行津、活血、祛寒勿忘補陽。陽虛證當補陽，陰虛證亦需補陽。春夏宜補肝心之陽，秋冬宜補肺腎之陽。廣義補陽又需根據不同病證、不同臟腑用藥有別，有待進一步規范。

［1］張曉平.卒中經絡辨證施治宜“補少陰、瀉厥陰”［J］.中醫藥學報，2012，40(6):65 －67.

［2］張曉平.痹證、咳證《內經》“治臟者治其俞，治府者治其合”的理解［J］.中醫藥學報，2014，42(2):6 －7.

［3］張曉平，薛秋紅，王婉鋼，等.復方芪丹袋煮散治療腦出血后遺癥56 例臨床研究［J］.中醫雜志，2001，42(12):727－728.