腦卒中患者的護理進展

夏云秀 曹福琴

（蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000）

腦卒中患者的護理進展

夏云秀 曹福琴

（蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000）

腦卒中因其高病死率、高發(fā)病率、高致殘率，已成為危害我國人民健康的重要疾病。急性期救治率的提高，更加導致了致殘率的增加，大多數(shù)存活患者遺有不同程度的運動和認知功能、心理或情感障礙，給社會和家庭帶來的沉重負擔。我國護理從院前急救，到院中護理，及出院后的康復護理進行積極探索，促進了腦卒中護理的進展，提高了患者的生活質(zhì)量。

腦卒中；護理；進展

腦卒中又稱腦中風或者腦血管意外，是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管病。包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。因其高發(fā)病率、高病死率、高致殘率，腦卒中近來已成為危害嚴重的全球性問題，同時也嚴重影響了我國國民健康。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國現(xiàn)有腦卒中幸存者700萬例，每年新發(fā)患者約為150萬例，發(fā)病率為每年219/10萬人。腦卒中的致殘率為86.5%，生活不能自理的比例達到了43.2%[2]。如何減輕腦卒中所致的殘疾程度，提高患者的生活自理能力，使其最大限度的回歸社會已成為護理工作者關(guān)注的問題，并在腦卒中護理方面進行了積極探索。現(xiàn)對腦卒中的護理進展進行綜述。

1 腦卒中的院前急救護理

由于腦卒中存在有效治療窗（3～6 h），因而建立一套合理的院前急救護理、轉(zhuǎn)運、治療的院前急救系統(tǒng)，對腦卒中患者預后的具有重要的作用[3]，是減低病死率和致殘率的重要手段。對院前腦卒中的急救采用“序貫式”評估病情的方法，即從呼叫、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運三步進行病情評估，并適時采用相應的護理措施的方法。院前急救要求護士從接到患者家屬采取一定的急救電話開始就對患者的病情做初步的評價，并指導患者家屬采取正確的護理措施，如不急于搬動患者、把患者頭偏向一側(cè)等，為患者的進一步治療提供了機會和保障。醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后對患者的病情進行評估，幫助患者采取安全的體位，清除呼吸道分泌物，必要時給予氣管插管和簡易呼吸呼吸器。此外建立靜脈通道，有顱內(nèi)高壓的給予甘露醇預防腦疝。在改善呼吸循環(huán)障礙后將患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)運，密切觀察病情，同時向醫(yī)院報告患者情況，讓醫(yī)院做好準備，及時搶救患者[4]。這種腦卒中的院前急救避免家屬不正確的處置方式如不合時宜的搬動等，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短了整體急救的時間并改善預后。

2 醫(yī)院內(nèi)護理

2.1 院內(nèi)腦卒中管理模式

國外文獻表明腦卒中單元的建立是治療腦卒中最有效的方法，我國對這種模式進行了研究，并嘗試應用于臨床。卒中單元是指在醫(yī)院的特定區(qū)域，由臨床醫(yī)師、專業(yè)護士、物理治療師、語言康復師、心理醫(yī)師及社會工作者共同組成的有機整體，對卒中患者進行全面的藥物治療、肢體訓練、心理康復和健康教育，以改善其預后，提高療效的管理模式。卒中單元又三級單位構(gòu)成，分別為急性卒中病房、康復中心和家庭護理單位，根據(jù)患者的病情，將患者安置在不同的病區(qū)，如對于院前急救的患者可迅速放置急性卒中病房，提高診療速度的同時提供合理的中風診治策略，為急性期的高容量-高灌注治療、溶栓治療等提供持續(xù)監(jiān)護，利于及時調(diào)整治療方案。這種集監(jiān)護、診斷、治療與康復為一體的綜合性病區(qū)，無論是在降低住院率、病死率、傷殘率上都有明顯的效果，并且還能明顯減少住院時間和醫(yī)療費用，將有限的醫(yī)療資源合理分配到疾病全程，有助于調(diào)整醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置[5]。Ronning等研究認為，卒中單元比傳統(tǒng)卒中病房生存機會增加，這種作用在卒中后早期出現(xiàn)，至少持續(xù)18個月[6]。

2.2 院內(nèi)護理模式

當前臨床比較推崇的是Orem自理模式。該模式強調(diào)強調(diào)人的自理能力，護士的任務在與增強患者自我護理主觀能力，盡可能的提高患者自理能力。而隨著腦卒中診療。隨著腦卒中診療水平的提高，此類患者的存活率明顯提高，但致殘率依然很高，一半以上的腦卒中患者不能自理，因此患者有必要實施自我管理疾病，調(diào)整生活方式，積極進行自我護理，提高生活質(zhì)量。因而這種模式非常適用于腦卒中患者，尤其是不同程度殘障的患者。Orem自理模式由完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)3個護理系統(tǒng)組成，然后護士根據(jù)患者的自理需要和自理能力給予不同的護理行為。在該種模式的實際應用中，護士對患者的自理能力和病情進行評估。對需要照顧及完全需要照顧的患者或者病情不穩(wěn)定的或腦卒中急性期的患者，病情較重，仍需要由護理人員提供和滿足其生存的需要，包括給氧、吸痰、靜脈輸液、營養(yǎng)排泄、安全等。在該種情況下，護理支持完全補償了患者的自理不足，護士的行為是完成患者的治療性自理，幫助他們接受補償。而對于僅僅需要幫助的且病情穩(wěn)定的患者，他們有部分能力滿足治療性需要時，護士將努力使其被動接受護理和康復治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c自我護理和康復治療。這時護士的任務就是鼓勵患者自行如廁、更衣、進食等，并協(xié)助康復師對其進行肢體、語言、自理能力方面的訓練，避免了患者過度依賴家屬或醫(yī)務人員，從而提高患者的自理能力，提高其適應生活回歸社會的能力，提高患者的生活質(zhì)量，并減輕了家人的負擔。而對于輔助-教育系統(tǒng)，則將其應用于疾病的各個階段，護士向家屬及患者傳授護理知識、衛(wèi)生宣教、飲食指導、肢體康復訓練指導、日常生活活動能力指導。對于將要出院的患者，講解示范家庭護理的內(nèi)容，使患者及家屬掌握功能鍛煉、自我護理的技巧及預防再發(fā)的各種技巧，達到提高患者生活質(zhì)量，滿足自理總需求而的目的[7]。范小清[8]等的研究表明Orem護理模式可以明顯減低腦卒中患者的并發(fā)癥和后遺癥，縮短住院時間，減少了經(jīng)濟支出，提高了治療效果，提高了患者的生活質(zhì)量。

2.3 院內(nèi)護理內(nèi)容

2.3.1 心理護理

研究顯示[9]，腦卒中患者康復后期多有性格和行為的障礙，并且在康復早期焦慮心理較重，在康復后期抑郁心理較重，韓麗娜[10]等的研究表明，在疾病的不同階段，對患者的心理狀態(tài)進行評估，依據(jù)不同的心理狀態(tài)采取不同的心理護理措施，能夠明顯降低患者的抑郁和焦慮。通過對患者有效的心理護理，可使患者保持積極的心態(tài)主動參與治療和康復鍛煉，促使患者早日康復。

2.3.2 飲食護理

飲食護理對增強機體抵抗力，減少壓瘡的發(fā)生率及促進康復都有很重要的作用。對于腦卒中患者應注意給予營養(yǎng)豐富易消化的低糖、低鹽、低脂村纖維的飲食，并且鼓勵患者多飲水，同時避免辛辣食物和飽餐。意識障礙不能進食者可完全腸外營養(yǎng)或腸道營養(yǎng)[11]。此外腦卒中患者多有吞咽障礙和胃腸功能紊亂等異常，因此，還要注意對患者吞咽功能的訓練和腹脹等的預防。有學者[12]認為，預防和治療腹脹，促進胃腸功能恢復，對增強機體抵抗力和防治多器官功能衰竭的發(fā)生起著重要作用，可提高腦卒中患者的存活率，為后期治療打下良好基礎(chǔ)。Sellars等[13]研究表明，吞咽困難和肺部感染的發(fā)生率有密切的關(guān)系，因此，對吞咽障礙的人群，可采用坐位或半臥位飲食，選擇易吞咽、不松散的食物等。此外管飼對吞咽困難改善有明顯作用。

2.3.3 控制血壓

良好的血壓管理對腦卒中的一級和二級預防有積極的作用，但應注意適度的原則。大幅度降壓可能對導致腦循環(huán)血量銳減，加重病情甚至導致死亡。另外對不同類型的腦卒中患者采取不同的降壓措施，對于缺血性腦卒中患者超過220/120 mm Hg才啟動降壓治療。而對于出血性卒中血壓的控制，主張血壓200/110 mm Hg時，在降顱內(nèi)壓的同時慎重進行降壓治療。因此，護士要密切觀察患者的病情，根據(jù)患者的具體情況采取適當?shù)拇胧?/p>

2.3.4 并發(fā)癥護理

①呼吸道感染：呼吸道感染是腦卒中急性期，尤其是意識障礙患者最易并發(fā)的疾病，使患者病情加重，病死率增加。呼吸道感染與多種因素有關(guān)，其中年齡、基礎(chǔ)疾病、昏迷程度、吞咽障礙、氣管插管或切開、聯(lián)合應用兩種以上抗生素是顯著的高位因素[14]。因此在對腦卒中患者護理的時候，要保持環(huán)境的清潔，采用規(guī)范的侵入性操作，加強基礎(chǔ)護理，定時翻身拍背，指導患者有效咳嗽，預防口腔感染，同時對吞咽障礙或重度昏迷的患者應早期留置鼻飼管，抬高床頭等防止食物反流至肺導致呼吸道感染。對于抗生素，要有針對性的使用，避免抗生素的濫用。②壓瘡：由與腦卒中患者喪失感覺的部位營養(yǎng)及循環(huán)不良，難以預防壓瘡的發(fā)生，是壓瘡的高位患者。因此在常規(guī)的對患者的翻身、拍背、保持皮膚的清潔干燥外，還應輔助一些其他的預防方法。陳偉紅[15]等的研究表明良肢位的擺放可以使褥瘡的預防與治療效果增加。鐘潔[16]等的研究表明醫(yī)用控溫床通過使皮膚處于低溫狀態(tài)從而降低了皮膚的代謝率，減少了局部組織對能量的需求；使血管收縮，緩解了受壓后的反應性充血，也就減少了壓瘡的發(fā)生率。因此，臨床可以嘗試一些新的方法，更好的進行以壓瘡的預防和治療。③上消化道出血：上消化道出血是腦卒中急性患者常見的并發(fā)癥之一，是由于應激反應導致的，并發(fā)上消化道出血的腦卒中患者病死率明顯高于未發(fā)生該種并發(fā)癥的患者。因此，護理上除了做好原發(fā)病的觀察、積極治療原發(fā)病、做好基礎(chǔ)護理外，重點應加強觀察胃腸功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血征象，確保靜脈輸液通暢，做好飲食護理，降低腦卒中的病死率[17]。

2.4 早期康復訓練

國外的研究表明了早期的院內(nèi)康復對于腦卒中患者功能恢復是及其重要的。早期的院內(nèi)康復可以提高患者的運動、感覺功能，同時還能降低醫(yī)藥費。

2.4.1 早期康復的限定

當前對早期康復的時間還沒有統(tǒng)一定論。Diserens[18]展的時間是在腦卒中發(fā)病后l～3 d內(nèi)，Bernhardt則將早期限定在發(fā)病周內(nèi)，Salter則主張在腦卒中發(fā)病30 d以內(nèi)開展康復治療。而當前更多學者主張在急性腦卒中患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展就可以在48 h甚至24 h內(nèi)開展早期康復治療。

2.4.2 早期康復的內(nèi)容

①早期活動：早期康復訓練最重要的內(nèi)容就是早期的活動。當前多數(shù)腦卒中的治療推薦盡早開展，對于能臥床的協(xié)助其下床、坐下、站立，提高正立位置的耐受；對于沒有主動參與能力的，護理人員則給予患者良姿位的擺放，縮短患者臥床時間、進行按摩和被動運動、翻身訓練和橋式訓練等，促進自主神經(jīng)功能的恢復。②物理治療：物理治療師腦卒中早期康復的重要組成部分，但迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)明確的最有效模式。當前比較受關(guān)注的一個模式是運動再學習療法，強調(diào)患者的主觀參與和認知重要性。該方法由7部分組成，分別為：上肢功能訓練、口面部功能訓練、從仰臥到床邊坐起訓練、坐位平衡訓練、站起與坐下訓練、站位平衡訓練、行走訓練。李海峰的研究表明了運動治療具有顯著的效果。③作業(yè)治療：作業(yè)治療的目的是幫助患者達到最佳功能水平和日常生活各個方面的最大獨立。有研究表明，接受作業(yè)治療的患者病情惡化的可能性降低，并且在日常生活中進行獨立活動的能力獲得了提高。但也有研究表明了作業(yè)治療不是對所有方面的療效都是一樣的，有的獨立洗澡、上廁所的能力恢復的比較慢，而認知、吃飯、個人衛(wèi)生等發(fā)面相對較早獲得提高。因而這種方式還有待驗證。④語言療法：對腦卒中患者早期進行語言康復訓練，及時利用聽、說、讀、寫等外周刺激和感覺反饋刺激語言中樞，可刺激語言功能的恢復。這種語言療法包括發(fā)音器官和發(fā)音的訓練、聽力的訓練、言語表達能力及閱讀書寫的訓練。何喜春[19]等的研究表明了早期語言康復訓練比延期康復護理干預更能促進失語癥的恢復，提倡言語康復訓練早期進行。⑤國外很早就將音樂治療用于腦卒中的物理和語言療法中。國外的很多研究都表明了音樂治療能夠提高動作完成的質(zhì)量、強化認知功能恢復和降低腦卒中后抑郁及相關(guān)負性。因而護理人員可以根據(jù)患者的情況選擇合適的喜歡的音樂來強化其認知功能的恢復和預防負性情緒，而且可以將其應用到運動治療當中，借音樂的節(jié)奏感來提高其動作完成的質(zhì)量。

3 出院后護理

腦卒中后的康復是一個長期的過程，腦卒中患者的功能恢復可持續(xù)到形成固定損害后5年以上，而患者回歸家庭和社區(qū)的患者仍需要堅持康復訓練，短暫的醫(yī)院康復護理無法保證患者在家庭在社區(qū)進行正規(guī)完整的康復訓練，因而也無法保證功能的恢復和生活質(zhì)量的提高。此外腦卒中患者照顧者也承受著身體、經(jīng)濟、社會等方面的壓力，對患者的照顧也會產(chǎn)生負面影響。當前我國腦卒中家庭護理的內(nèi)容還停留在一般的生活照顧上，甚至帶有盲目性和隨意性，護理缺乏家庭康復知識和技能，嚴重影響了患者的康復質(zhì)量[20]，王利群[21]等的研究表明腦卒中照顧者中，對康復訓練方法、預防復發(fā)及并發(fā)癥、心理支持等方面的知識嚴重缺乏，知道者分別只占14.53%、15.38%、23.08%。還有調(diào)查表明，67%的家庭缺乏腦卒中危險因素的認識。而家庭支持對患者的病情恢復可以產(chǎn)生良好效應，因而腦卒中患者的家庭護理急需解決。當前國外通過社區(qū)護理來對腦卒中的家庭康復進行訓練指導，但我國目前的社區(qū)護理還停留在為社區(qū)居民提供基本的疾病和基礎(chǔ)護理方面的服務。所以對家庭康復護理還需要醫(yī)院護士長期對患者的康復訓練進行干預指導，對家屬進行情感和知識上的支持，而不能僅限于對腦卒中患者在院內(nèi)的康復訓練指導。

4 小 結(jié)

腦卒中以其高病死率、高患病率、高致殘率成為威脅國民健康的一個很重要的疾病，需引起社會的高度重視。對腦卒中進行院前、院內(nèi)、出院后的護全程護理，可以極大提高對腦卒中患者的救助，提高生存率、減少致殘率，促進患者的恢復和生活質(zhì)量的提高。對于腦卒中的護理，可以采取腦卒中單元的管理模式，及時且有針對性的對患者進行護理，然后將Orem補償系統(tǒng)應用在護理當中，提高患者的自理能力，促進其回歸社會。同時我國當前還應加強對腦卒中患者家庭康復的長期干預指導，以利于腦卒中患者更好的康復。

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Advances in Nursing Care of Patients with Stroke

XIA Yun-xiu, CAO Fu-qin
(Department of Neurology, Wuhu Second People's Hospital, Wuhu 241000, China)

Stroke has become an important disease threating the health of the people of our country because of its high fatality rate, high morbidity and high disability rate. With the increase of the cure rate, it leads more serious disability rate. There exist inordinately disability of movement, cognitive, psychological and emotional function among most of the survivals. As a result, it brings heavy burden to our society and family. The nursing of our country is positively exploring, ranging from prehospital medical care, court nursing and the rehabilitation nursing after discharge, which promotes the development of the nursing of the stroke, and improving the quality of life of the paralytic.

Stroke; Nursing; Evolvement

R473.74

A

1671-8194（2014）17-0072-02