對Ⅲ期N2非小細胞肺癌臨床分期的思考與質疑

鄒 健

（白城中心醫院胸外科，吉林 白城137000）

對Ⅲ期N2非小細胞肺癌臨床分期的思考與質疑

鄒 健

（白城中心醫院胸外科，吉林 白城137000）

Ⅲ期N2非小細胞肺癌，又被稱為局部晚期非小細胞肺癌，占臨床就診肺癌患者的1/3以上，外科治療上目前仍存在很大爭議，以手術為中心的綜合治療療效并不盡如人意，2002年吳一龍等報道266例Ⅲa期N2患者的5年生存率僅為17.3%。近年，很多學者加強了對單站N2期NSCLC的研究。2005年Casali等報道183例Ⅲa-N2的NSCLC病例，單站N2者5年生存率23.8%，而多站N2者5年生存率14.7%；2006年竇學軍等回顧性分析140例Ⅲa-N2的NSCLC患者中，單站N2的中位生存期為26個月，多站N2的中位生存期為12個月；2007年Riquet等回顧性分析586例Ⅲa-N2的NSCLC患者，單站N2者占66%，其5年生存率32.2%，而多站N2者占34%，其5年生存率19%。通過回顧性分析得出以下結論，單站N2淋巴結轉移的Ⅲ期非小細胞肺癌預后要明顯優于多站N2淋巴結轉移者，甚至接近于N1患者30.4%的5年生存率，而同組單站N2轉移的病例能否獲得相似預后這一問題值得思考。

Ⅲ期N2非小細胞肺癌；預后；Ⅲa-N2的NSCLC

回顧學習肺癌的淋巴轉移途徑我們可以看到：第2組淋巴結的輸出管，一部分注入頸深下淋巴結，大部分匯入支氣管縱隔淋巴干，或直接注入靜脈或胸導管；第3組淋巴結，一部分注入頸深下淋巴結，大部分匯入支氣管縱隔淋巴干，或直接注入胸導管；右側第4組淋巴結，匯入第3組及同側第2組淋巴結；左側第4組淋巴結，匯入雙側第2組淋巴結；第5組、第6組，部分匯入頸深下淋巴結，大多匯入支氣管縱隔淋巴干或直接入胸導管；第7組淋巴結，匯入雙側第4組及雙側第2組淋巴結；第8組，部分直入胸導管，部分可下行至賁門及腹腔淋巴結；第9組淋巴結，部分上行至第7組及同側第4組淋巴結，部分下行至腰淋巴結；第10組，即肺門淋巴結，匯入第7組及同側第4組淋巴結[1-4]。因各肺葉淋巴引流的路徑不盡相同、所流經的淋巴結的數量也不完全相等，所以各組淋巴結在肺癌淋巴轉移過程中也扮演著不同的角色。筆者依上述淋巴結引流途徑見圖1。

圖1

圖1中可以清晰的看出，如腫瘤細胞到達第2組、第3組、第5組、第6組、第8組淋巴結，突破防御的腫瘤細胞可直接進入淋巴干、淋巴導管甚至入上腔靜脈，從而成為循環腫瘤細胞[5]；突破第8組淋巴結的癌細胞也可進入賁門及腹腔淋巴結引起腹腔淋巴結甚至臟器的轉移；突破第9組淋巴結的癌細胞可向下入腰淋巴結引起腰淋巴結的轉移進而入胸導管及血液循環；而唯有第4組及第7組淋巴結在整個肺淋巴引流的過程中扮演著“中轉站”的角色。癌細胞進入淋巴結后經過機械性及生物性過濾，大部分被阻滯、消滅在淋巴結內。如用在1 mL中含有25000個紅細胞的血清灌流ā淋巴結后，多數紅細胞被留于淋巴結內，只有200～400個/mL可以通過；又如用在l mL內含有600×106個鏈球菌的血清，灌流胭淋巴結，結果99%的細菌被滯留于淋巴結內，在其輸出管中僅剩下4.5×106個/mL細菌[6]。我們假設淋巴結的濾過系數＝攔截數／基數，以α表示，流經的淋巴結數為n，那么腫瘤細胞可突破淋巴系統進入血液循環的數量即為基數×（1-α）n，即流經淋巴結數量越多，癌細胞成為循環腫瘤細胞并發生血行轉移的可能性就越小。如果我們人為的將淋巴引流途徑的終末淋巴結的安全級別定義為A，將剛剛提及的“中轉站”淋巴結安全級別定義為B，肺門淋巴結安全級別定義為C，那么發生術后腫瘤遠處轉移的風險應該為A＞B＞C。即單站第2、3、5、6、8、9組淋巴結陽性患者預后應更差（這與吳一龍等報道的主動脈區淋巴結轉移的5年生存率為14.2%相符[7]），而僅有第4組和/或第7組淋巴結轉移的Ⅲa期N2非小細胞肺癌患者應具有更優越的5年生存率，但大量的臨床報道指出，第7組淋巴結陽性的5年生存率極低，考慮這可能與目前手術術式的淋巴結清掃范圍有關，因為第7組淋巴結同時參與雙側的淋巴回流，所以正中劈開胸骨行對側肺門和縱隔淋巴結清掃是有必要的。

UICC肺癌分期正逐年完善，但目前的N分期是否完全合理仍有待專家學者們進一步考量。筆者認為第4組及第7組淋巴結是N2中一個特殊且龐大的亞群，如術前經影像學及EBUS-TBNA精確分期，確診為僅有這一亞群單站或多站轉移者，術中除常規肺葉切除+縱隔淋巴結清掃外，行縱隔鏡清掃對側上縱隔淋巴結，應會得到與同期N1肺癌相近的預后，期待更多相關的回顧性甚至前瞻性研究。

[1] 王思愚,吳一龍,戎鐵華,等.Ⅲ期N2非小細胞肺癌的外科治療[J].中華腫瘤雜志,2002,24(6):605-607.

[2] 竇學軍,劉樹庫,陳肖嘉,等.外科治療Ⅲa期N2非小細胞肺癌的預后分析及臨床意義[J].中華胸心血管外科雜志,2006,22(2):105-107.

[3] 王思愚,吳一龍,黃植藩,等.N1期非小細胞肺癌預后分析[J].腫瘤,2001,21(2):117-119.

[4] 王云祥,張雅芳.淋巴管結構與癌轉移[M].北京:人民衛生出版社,2011.

[5] 李慧,崔洪霞,程穎.循環腫瘤細胞在肺癌中的研究進展[J].中國肺癌雜志,2012,15(11):667-671.

[6] 張振湘.淋巴外科學[M].北京:人民衛生出版社,1984:43-44.

[7] 王思愚,吳一龍,戎鐵華,等.Ⅲ期N2非小細胞肺癌的外科治療[J].中華腫瘤雜志,2002,24(6):605-607.

R734.2

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1671-8194（2014）17-0391-02