腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石28例

鄭清盛* 王守銘 付 軍 劉 新 劉建郭 王 梽 何守敏

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石28例

鄭清盛* 王守銘 付 軍 劉 新 劉建郭 王 梽 何守敏

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

目的探討使用腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果。方法回顧分析2011年8月至2013年7月本院收治的28例腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病例的臨床資料。結(jié)果28例均完成腹腔鏡下手術(shù)，7例行膽總管一期縫合，平均手術(shù)時(shí)間92 min，術(shù)后復(fù)查MRCP或T管造影無結(jié)石殘留。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是安全、有效、值得推廣的治療方法。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管探查；一期縫合

1987年3月，法國的Philipe Mouret 醫(yī)師成功完成首列腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC），因此他被公認(rèn)為LC之父。1991年2月我國的荀祖武醫(yī)師完成了大陸首列的LC[1]。目前，LC已成為外科手術(shù)切除膽囊的首選。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“微創(chuàng)”觀念的深入人心，近年來，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）正逐步成為治療膽總管結(jié)石的首選方法[2]。2011年8月至2013年7月我院采用LCBDE聯(lián)合術(shù)中膽道鏡檢查及取石治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石28例。療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2011年8月至2013年7月本院收治的28例資料完整的腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病例為研究對象，其中，男11例，女17例；年齡42～73歲，平均年齡52.3歲。術(shù)前均通過病史、癥狀、體征、消化系彩超或腹部CT、MRCP檢查確診。膽總管直徑≥1.0 cm，均為擇期手術(shù)，且均是第1次膽道手術(shù)者。排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、或急性梗阻化膿性膽管炎、或膽囊三角結(jié)構(gòu)不清、或肝門部有瘢痕性粘連、或合并其他的腹腔鏡手術(shù)禁忌證的疾病。

1.2 手術(shù)方法

28例患者均全麻氣管插管，術(shù)前留置尿管和胃管，操作孔的選擇同四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。主操作孔位于劍突下2 cm。采用經(jīng)膽囊管或經(jīng)膽總管前壁切開兩種方法進(jìn)行膽道鏡探查。前者先行膽囊切除術(shù)，此時(shí)殘留膽囊管可暫時(shí)適當(dāng)留長點(diǎn)，從右鎖骨中線Trocar置入膽道鏡經(jīng)膽囊管達(dá)膽總管，取石籃取石并檢查膽總管，確定取凈結(jié)石后可用Hemlock夾閉膽囊管或縫扎關(guān)閉膽囊管；后者是先腔鏡下切除膽囊，縱行切開膽總管前壁1.5 cm～2 cm，從劍突下Trocar置入吸引器，吸引器頭端套上一長約3～4 cm的14號橡膠導(dǎo)尿管，膽總管內(nèi)的泥沙樣結(jié)石可直接用吸引器沖洗掉，部分較大的結(jié)石經(jīng)適當(dāng)壓力的鹽水沖洗后會自切開的膽總管處溢出，部分結(jié)石可經(jīng)膽道鏡取出，部分可經(jīng)劍突下Trocar孔置入開腹取石器械或用分離鉗取出。膽道鏡檢查取凈結(jié)石后，自切開處放置T管，用3-0可吸收線縫合膽總管前壁，然后T管自右鎖骨中線Trocar引出體外固定，經(jīng)T管注水檢查縫合處無滲漏，而對于部分取石快、手術(shù)時(shí)間短、膽總管壁無明顯炎癥水腫、膽總管下端通暢且無結(jié)石殘留、患者全身情況好（如營養(yǎng)好、無糖尿病、年紀(jì)＜60歲）者，可考慮一期縫合膽總管。術(shù)中網(wǎng)膜孔處均需放置腹腔引流管并自右腋前線肋緣下Trocar處引出體外固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1、3天常規(guī)查血常規(guī)、肝功，補(bǔ)液支持、酌情保肝、預(yù)防抗感染2 d（若發(fā)生膽漏，酌情延長）。術(shù)后28 d行T管造影或MRCP檢查。

2 結(jié) 果

28例患者均完成腹腔鏡下手術(shù)，經(jīng)治療均康復(fù)出院。其中，其中3例經(jīng)膽囊管途徑膽道鏡探查膽總管并取石，25例經(jīng)膽總管切開取石并膽道鏡探查。本組21例留置T管引流，7例行膽總管一期縫合（含3例經(jīng)膽囊途徑探查膽總管并取石）。所有病例術(shù)后均無結(jié)石殘留。手術(shù)持續(xù)時(shí)間為65～135 min，平均92 min，術(shù)后30～44 h均可自行下床活動。T管均于術(shù)后1個月拔除。

7例一期縫合的患者中有3例術(shù)后腹腔引流管引流液呈膽汁樣，予保持腹腔引流管引流通暢、抗感染、解痙、營養(yǎng)支持等治療后，3～5 d后均自行好轉(zhuǎn)。無死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見的疾病，對此，目前外科醫(yī)師通常采用的微創(chuàng)治療方法有：一是先行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石（endoscopic sphincterotomy，EST）或LC，數(shù)日后再施行LC或EST；二是LC聯(lián)合LCBDE。前者因患者及實(shí)施EST的醫(yī)師需暴露在放射性X線下，結(jié)合目前嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，將逐漸受到醫(yī)師的抵觸。另外，包括我院在內(nèi)、在很多醫(yī)院，實(shí)施LC手術(shù)和EST的醫(yī)師是不同的，給治療帶來不便。后者還可避免醫(yī)源性胰腺炎、十二指腸乳頭切開后的出血、穿孔等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，二者在治療急性結(jié)石性膽管炎方面療效相似[3]。本組28例中，所有病例術(shù)前均經(jīng)MRCP檢查了解膽總管結(jié)石情況，結(jié)石的清除率100%，預(yù)后好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，未發(fā)生死亡病例。腹腔鏡手術(shù)成功率較高考慮與病例選擇有關(guān)。而手術(shù)時(shí)間的長短主要取決于膽總管探查及取石的時(shí)間。

對腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的適應(yīng)證，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[2]及我們的經(jīng)驗(yàn)，我們醫(yī)院的適應(yīng)證是：①膽囊結(jié)石合并膽總管或肝總管結(jié)石，膽總管直徑≥1.0 cm；②術(shù)前檢查無明顯黃疸或乳頭部結(jié)石嵌頓，排除膽道腫瘤及膽管狹窄；③無膽道手術(shù)病史，能耐受全麻及氣腹者。禁忌證是：①合并肝內(nèi)膽管結(jié)石且無法通過膽道鏡取凈結(jié)石者；②合并急性梗阻性化膿性膽管炎；③腹部手術(shù)史，且肝門部有瘢痕性粘連或瘢痕粘連影響Trocar置入者；④膽囊三角結(jié)構(gòu)不清或膽囊結(jié)石伴Mirizzi綜合征；⑤有嚴(yán)重出血傾向者；⑥合并心肺等疾病，需盡快縮短手術(shù)時(shí)間的，為相對禁忌證。

腹腔鏡下手術(shù)的體會：①行膽囊切除時(shí)，應(yīng)仔細(xì)解剖膽囊三角，確定膽囊管、肝總管及膽囊動脈，為防止解剖變異，我們常采取順行法聯(lián)合逆行法切除膽囊。②先行膽囊切除，再行膽總管探查。若遇膽囊萎縮或炎癥致膽囊三角結(jié)構(gòu)難確認(rèn)時(shí)，可先行膽總管切開探查，膽道鏡輔助辨別膽囊管和肝總管，實(shí)在難以確定時(shí)，建議中轉(zhuǎn)開腹。③切開膽總管時(shí)應(yīng)輕輕上提膽總管前壁，網(wǎng)膜孔處預(yù)先填一小紗布，及時(shí)吸走溢出的膽汁并予適量鹽水沖洗，保持術(shù)野清晰。④膽道鏡探查及取石時(shí)，膽道鏡自右鎖骨中線處Trocar置入；若用開腹器械直接取石，則拔除劍突下Trocar并自此孔置入器械，在腹腔鏡下取石；若是吸引器沖洗法取石，則自劍突下Trocar置入。⑤術(shù)前應(yīng)常規(guī)行MRCP檢查，了解膽總管擴(kuò)張情況及膽管內(nèi)結(jié)石的大小、數(shù)目和分布，以便取石時(shí)心中有數(shù)。⑥腹腔鏡下膽總管縫合采用由上至下方向較為方便，若膽管壁炎癥水腫不明顯、取石時(shí)間短、膽管下端通暢（無炎癥水腫、狹窄等）、患者營養(yǎng)狀況良好，且無結(jié)石殘留時(shí)，可行一期縫合。

隨著腹腔鏡手術(shù)的普及、外科醫(yī)師技術(shù)水平的不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的積累、腹腔鏡設(shè)備及器械的完善，LC聯(lián)合LCBDE必將成為處理肝外膽管結(jié)石的常用術(shù)式，他的適應(yīng)證將越來越廣。但在實(shí)際工作中，每個患者的具體情況不同，每位外科醫(yī)師的技術(shù)不同，各個醫(yī)院可利用的設(shè)備不同，我們應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采取個體化治療方案。

[1] 吳碩東.普通外科腹腔鏡手術(shù)圖解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:6.

[2] 周新紅,胡明道,黃明,等.LC聯(lián)合EST與LC聯(lián)合LCBD治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的療效比較[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(3): 192-194.

[3] 許明輝,胡娟英,郝建宏,等.雙鏡聯(lián)合一期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石27例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1):41.

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