40例大面積腦梗死的臨床分析

馬麗珍

（北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

40例大面積腦梗死的臨床分析

馬麗珍

（北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

目的探討大面積腦梗死患者的臨床特點、早期診斷和防治方法。方法回顧性總結40例大面積腦梗死的病例。結果大面積腦梗死患者病死率、致殘率高，預后差，嚴重影響日常生活能力。結論積極控制腦血管病的危險因素，及早識別并給予降顱壓、改善腦供血、預防和治療并發癥是防治的關鍵。

腦梗死；臨床分析；診斷；預防

腦血管病是神經內科常見病、多發病，其中缺血性腦血管病占我國所有腦卒中的80%左右[1]，而大面積腦梗死是缺血性腦血管病中的急危重癥，具有急性起病、進展迅速、致殘及病死率高的特點，預后差，給患者和家屬帶來較重的疾病負擔。為探討其臨床特點，早期診斷和治療，進而改善患者預后，收集我院2011年1月至2013年12月發病的40例大面積腦梗死患者信息，分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例患者中，男性 28例，女性12例，年齡42～92歲，平均68.5歲。其中既往有高血壓病者28例，冠心病者22例，其中冠心病合并房顫8例，風濕性心臟病合并房顫3例，高脂血癥21例，腦梗死16例，糖尿病者10例，肝癌1例。

1.2 臨床表現

動態起病24例，安靜狀態下起病16例，起病時即出現意識障礙30例，起病時伴頭痛、嘔吐10例，肢體偏癱37例，偏身感覺障礙25例，失語16例，眼球凝視麻痹者25例。

1.3 病因

所有患者均行頸動脈超聲、心臟超聲、心電圖、胸片等檢查，大部分患者還進行了經顱多普勒（TCD）、頭顱MRA/CTA檢查。其中行頸動脈超聲者中，有低回聲斑塊35例，頸內動脈顱外段急性閉塞2例。按TOAST分型，其中大動脈粥樣硬化性29例，心源性栓塞10例，其他原因引發的缺血性卒中1例。

1.4 影像學資料

本組患者均經頭顱CT或MRI證實，均為頸內動脈系統梗死，中線結構有移位者4例，溶栓后出血1例，梗死伴出血3例。

1.5 治療

急性期以抗血小板聚集（梗死伴出血的3例后來停用抗血小板治療）、脫水降顱壓為主，常規給予甘露醇，腎功能不全者給予甘油果糖、呋塞米。同時給予依達拉奉清除自由基，大動脈粥樣硬化者給予他汀類藥物降脂穩定斑塊，心源性栓塞者給予抗凝治療（除1例溶栓后出血者），合并低灌注者給予羥乙基淀粉進行擴容，平穩控制血壓，積極降糖，維持水電解質酸堿平衡，預防褥瘡、肺部感染、應激性潰瘍等并發癥。

2 結 果

40例中存活35例，出現肺部感染20例，上消化道出血6例，癲癇3例，腎功能不全2例，多器官功能衰竭1例，死亡5例，其中3例死于重癥肺炎，1例死于并發急性心肌梗死，1例死于多器官功能衰竭。存活的35例患者均遺留神經功能缺失癥狀，大部分生活需要他人照顧。

3 討 論

目前診斷大面積腦梗死較常用的標準有：①Adamas分類法：梗死面積直徑＞3 cm并累及腦解剖部位的2支血管主干供血區者為大面積腦梗死[2]；②也有研究者稱梗死灶直徑＞4 cm并且梗死波及2個腦葉以上者為大面積腦梗死[3]。本組病例符合目前較多數人采用的 Adamas標準。

腦梗死的主要危險因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、TIA或腦卒中史等，本組病例中合并高血壓、糖尿病 、高脂血癥、腦卒中史者較多，也支持這一點，同時說明腦梗死可防可控，早期對高危人群進行篩查可一定程度上降低其發病率。本組病例頸動脈超聲提示不穩定斑塊形成，嚴重者頸內動脈狹窄、急性閉塞，說明頸內動脈狹窄、血流緩慢直至血管急性閉塞、側支循環未及時建立以及不穩定斑塊脫落、阻塞相應的顱內大動脈是導致大面積腦梗死的重要原因之一。另外，本組病例中心源性栓塞10例，原因為房顫致血流動力學紊亂、心臟瓣膜或心房附壁血栓形成，當其脫落后隨血流進入頸內動脈系統致大面積腦梗死。心源性栓子脫落或不穩定斑塊脫落造成的大面積腦梗死動態起病，而安靜狀態下起病的病例考慮與大動脈狹窄、血流緩慢、血液高凝狀態等有關。本組患者活動狀態下起病24例，安靜狀態下起病16例，這糾正了大面積腦梗死多在安靜狀態下起病的認識，與大動脈粥樣硬化引起動脈狹窄及動脈-動脈栓塞是大面積腦梗死的又一重要因素相吻合[4]。

大面積腦梗死的主要臨床表現有突發意識水平下降、肢體偏癱、凝視麻痹、高顱壓癥狀，如果皮層神經元缺血、異常放電可出現抽搐，而梗死面積較大、水腫明顯、無明顯腦萎縮者更易發生腦疝。因此對于以上述臨床表現首發起病者要警惕本病的可能，及早識別。目前公認的診斷超早期急性腦梗死的CT征象有：大腦中動脈高密度征、局部腦回腫脹腦溝變淺、腦實質密度降低及其伴隨的交界模糊征[5]。隨著影像學的進展，核磁彌散加權磁共振成像（DWI）技術也有助于大面積腦梗死的早期診斷，進而更精確地指導臨床診療。本組病例出現的并發癥主要有肺部感染、應激性潰瘍、癲癇、多器官功能衰竭等，存活的患者均遺留神經功能缺損，大部分生活不能自理，給家屬造成較大的經濟和社會負擔，說明大面積腦梗死并發癥多，病死率高，存活者預后差。

大面積腦梗死內科治療以脫水降顱壓為主，常規給予甘露醇、甘油果糖、呋塞米控制腦水腫，同時抬高頭位，給予自由基清除劑進行腦保護，適當控制血壓，積極調整血糖，脫水或進食差者注意維持水電解質酸堿平衡，預防感染、應激性潰瘍等并發癥。受條件限制，本組患者有1例進行了溶栓治療，但顱內出血嚴重，考慮與其血管突然閉塞導致腦組織及腦血管壁嚴重受損，溶栓治療使血管再通后，灌注壓驟然升高，引起出血有關[6]。本組病例中有4例雖經積極內科治療，但出現中線結構移位，建議患者家屬行去骨瓣減壓術，但因各種原因放棄，最后合并重癥肺炎死亡3例。因此，對于大面積腦梗死患者，積極控制腦血管病的危險因素，脫水降顱壓、改善腦灌注、預防和治療并發癥等是改善預后的關鍵。

[1] Liu M,Wang WZ.Stroke in china:Epidemiology,prevention,and management strategies[J].Lancet Neurol,2007,6(5):456-464.

[2] Adams HP Jr,Bendixen BH,Kapelle LJ,et al. Classification of acute ischemic stroke[J].Stroke,1993,24(1):35-41.

[3] 劉翠芬,王艷玲,胡生.大面積腦梗死34例臨床分析[J].中國實用內科雜志,2000,20(5):274.

[4] 任艷,唐力,聶迎雪,等.頸動脈粥樣硬化與短暫性腦缺血發作的相關性[J].中國動脈硬化雜志,2003,11(1):63-65.

[5] 周紅青,劉鳴.大面積腦梗死的研究進展[J].實用臨床醫院雜志, 2013,10(3):9-12.

[6] 劉萍.心源性腦栓塞30例靜脈溶栓治療探討[J].齊齊哈爾醫學院學報,2008,29(11):1332-1333.

R743.3

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1671-8194（2014）17-0258-02