導(dǎo)管消融室性心律失常的現(xiàn)狀和未來

馬堅(jiān)，劉旭

述評

導(dǎo)管消融室性心律失常的現(xiàn)狀和未來

馬堅(jiān)，劉旭

運(yùn)用導(dǎo)管消融的方法治療室性心律失常已經(jīng)廣泛用于臨床。術(shù)前運(yùn)用心電圖、心臟超聲、計算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）和磁共振成像（MRI）等輔助檢查手段和起搏標(biāo)測、激動標(biāo)測、基質(zhì)標(biāo)測、電壓標(biāo)測和起搏拖帶等標(biāo)測方法，對判斷室性心律失常的發(fā)生機(jī)制、起源點(diǎn)位置和制定合理的室性心律失常導(dǎo)管消融策略具有很大的幫助。導(dǎo)管消融治療特發(fā)性室性心律失常，成功率高、風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率低，目前已成為一線治療。而對于疤痕介導(dǎo)性室性心律失常，導(dǎo)管消融只是藥物治療和植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療的輔助手段。目前導(dǎo)管消融治療室性心律失常的臨床終點(diǎn)和對患者的臨床長期受益，還需要進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)的多中心研究。

導(dǎo)管消融；室性心律失常

當(dāng)今，導(dǎo)管消融是治療室性心律失常的一個重要方式。近十年來，隨著設(shè)備技術(shù)的進(jìn)步和對室性心律失常發(fā)生機(jī)制認(rèn)識的加深，使得導(dǎo)管消融可以治療多種不同類型的室性心律失常[1-3]。對于特發(fā)性室性心律失常，導(dǎo)管消融成功率高、風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率低，目前已成為一線治療。而對于心肌梗死后[4,5]、致心律失常性右心室心肌病[6]、外科手術(shù)后[7]、非缺血性心肌病[8]和結(jié)節(jié)病[9]等器質(zhì)性心臟病患者的疤痕介導(dǎo)性室性心律失常，導(dǎo)管消融只是藥物治療和植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療的輔助手段。針對患者疾病本身和室性心律失常發(fā)生機(jī)制的不同，需要制定合理的導(dǎo)管消融策略。

1 室性心律失常的發(fā)生機(jī)制和標(biāo)測方法

1.1發(fā)生機(jī)制：2009年歐洲心律協(xié)會/美國心律學(xué)會（EHRA/HRS）[10]發(fā)布的導(dǎo)管消融室性心律失常專家共識，將室性心律失常的發(fā)生機(jī)制分為：局灶性和疤痕介導(dǎo)性。局灶性室性心律失常發(fā)生機(jī)制再分為觸發(fā)、自律和微折返，而疤痕介導(dǎo)性室性心律失常發(fā)生機(jī)制則為大折返。局灶性室性心律失常由于其發(fā)生機(jī)制的原因，其通過心室起搏不容易誘發(fā)，必要時（靜脈）滴加異丙腎可增加誘發(fā)成功率。同時鎮(zhèn)靜藥物可減少局灶性室性心律失常的發(fā)生機(jī)率，所以對于局灶性室性心律失常的患者，應(yīng)減少鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。疤痕介導(dǎo)性室性心律失常，可通過心室起搏誘發(fā)和終止，同時運(yùn)用起搏拖帶的方法證實(shí)其發(fā)生機(jī)制為大折返。

1.2標(biāo)測方法：目前室性心律失常的標(biāo)測方法，主要有激動標(biāo)測、起搏標(biāo)測、電壓標(biāo)測、基質(zhì)標(biāo)測和起搏拖帶五種方法。通過激動標(biāo)測，依靠單級或是雙極電圖標(biāo)測局灶室性心律失常的最早激動點(diǎn)，同時結(jié)合該點(diǎn)的起搏標(biāo)測評分[11]，尋找局灶性室性心律失常的起源點(diǎn)。對于不能誘發(fā)、持續(xù)時間短無法標(biāo)測或是血流動力學(xué)不穩(wěn)定、患者不能耐受的疤痕介導(dǎo)性室性心律失常，通過電壓標(biāo)測尋找介于致密疤痕區(qū)（＜0.5 mV）和健康心肌（＞1.5 mV）兩者之間的折返關(guān)鍵區(qū)域[5]，并結(jié)合基質(zhì)標(biāo)測標(biāo)測竇律或是持續(xù)心室起搏下心肌舒張期電位或是晚電位，有利于幫助確定折返環(huán)的關(guān)鍵峽部，指導(dǎo)導(dǎo)管消融。而對于心動過速周期和血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者可以耐受的疤痕介導(dǎo)性室性心律失常，通過標(biāo)測心動過速舒張中期電位，或是起搏拖帶后的聯(lián)律間期與心動過速周長的差值（PPI-TCL）和起搏信號距離QRS波群的時間（St-QRS）占整個心動過速周長的比值，可以確定起搏點(diǎn)是否處于折返環(huán)的關(guān)鍵峽部[12]。近些年來，隨著三維系統(tǒng)的發(fā)展，室性心律失常下應(yīng)用點(diǎn)對點(diǎn)激動標(biāo)測[13]、籃狀電極標(biāo)測[14]和非接觸式球囊標(biāo)測[15]的方法，判斷室性心律失常的機(jī)制，尋找局灶性室性心律失常的起源點(diǎn)和疤痕介導(dǎo)性室性心律失常關(guān)鍵折返峽部更加便捷，使得手術(shù)時間和放射線劑量較二維時代明顯縮短和減少。

2 特發(fā)性和疤痕介導(dǎo)性室性心律失常的導(dǎo)管消融

目前導(dǎo)管消融治療室性心律失常，臨床上應(yīng)用的消融能源主要為射頻和冷凍，超聲、微波或是激光也可作為導(dǎo)管消融的能量來源，但目前還未應(yīng)用于臨床[16,17]。

2.1特發(fā)性室性心律失常：是指與疤痕無關(guān)的，有或無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生的室性心律失常。多數(shù)特發(fā)性室性心律失常發(fā)生機(jī)制為局灶性，少數(shù)為分支間大折返。根據(jù)起源點(diǎn)不同，可以將特發(fā)性室性心律失常分為：流出道瓣上或瓣下、瓣環(huán)、乳頭肌和分支起源等多種類型。由于特發(fā)性室性心律失常多數(shù)為局灶性，近年來，眾多學(xué)者發(fā)表文章[18-20]，根據(jù)室性心律失常發(fā)生時的體表心電圖判斷起源點(diǎn)位置。但是值得注意的是，由于體表導(dǎo)聯(lián)貼放位置差異、心臟轉(zhuǎn)位、胸廓畸形等原因，可以造成體表心電圖對于特發(fā)性室性心律失常起源點(diǎn)的錯誤判斷。局灶性特發(fā)性室性心律失常，70%起源于右心室流出道，少部分起源于左心室流出道，主動脈竇或是肺動脈等位置。但是隨著對主動脈竇和肺動脈解剖認(rèn)識的不斷加深，近些年來，起源于主動脈竇或是肺動脈的特發(fā)性室性心律失常越來越多。Asirvatham等[21]通過603例心臟解剖發(fā)現(xiàn)，57%的主動脈瓣上及74%的肺動脈瓣上存在著心肌延伸。與肺靜脈內(nèi)的心肌可能觸發(fā)房顫相似，主動脈及肺動脈瓣上的心肌延伸，也可能觸發(fā)室性心律失常。由這些延伸的心肌觸發(fā)的室性心律失常，多數(shù)可記錄到與竇律相比，電位反轉(zhuǎn)的高頻、尖銳峰電位[22]領(lǐng)先QRS波群。消融峰電位，可治療起源于主動脈竇或是肺動脈的室性心律失常。但是值得注意的是，由于瓣上延伸心肌少，于該部位行起搏標(biāo)測時，通常起搏圖形與自發(fā)的室性心律失常圖形很難相似。激動標(biāo)測對于起源于主動脈竇或是肺動脈的室性心律失常比起搏標(biāo)測更為重要。同時，由于優(yōu)勢傳導(dǎo)通路的存在，起源于主動脈竇或是肺動脈的室性心律失常，心電圖可表現(xiàn)為右心室流出道起源，造成靶點(diǎn)位置的錯誤判斷。當(dāng)右心室流出道標(biāo)測未找到理想靶點(diǎn)、消融后心電圖形態(tài)改變或是消融無效的患者，需要考慮主動脈竇或是肺動脈起源的可能性。局灶性特發(fā)性室性心律失常，通過起搏標(biāo)測、激動標(biāo)測和三維電解剖標(biāo)測，運(yùn)用鹽水灌注或是非鹽水灌注的方法，多數(shù)患者可以通過心內(nèi)膜消融成功。而少部分患者，由于起源點(diǎn)位置深或是靠近心外膜，消融損傷不能透壁或達(dá)到心外膜，所以需要進(jìn)行心外膜消融[23]、雙極消融[24]或是針狀導(dǎo)管射頻消融[25]。由于右心室流出道游離壁心肌薄弱、對于該位置起源的室性心律失常，消融功率不宜過高（最大30 W），避免消融造成流出道心肌破裂，引起心包填塞。同時主動脈竇起源的室性心律失常，在進(jìn)行消融前需要進(jìn)行造影，確定消融位置距離冠狀動脈開口至少超過5 mm，同時放電過程中運(yùn)用影像或是心內(nèi)超聲實(shí)時監(jiān)測導(dǎo)管位置，避免損傷冠狀動脈。導(dǎo)管消融特發(fā)性室性心律失常成功率高、風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率低，目前已成為一線治療。

2.2疤痕介導(dǎo)性室性心律失常：對于心肌梗死后[4,5]、致心律失常性右心室心肌病[6]、外科手術(shù)后[7]、非缺血性心肌病[8]等器質(zhì)性心臟病造成的疤痕介導(dǎo)性室性心律失常，多數(shù)發(fā)生機(jī)制為大折返，僅有少部分為局灶性。疤痕介導(dǎo)性室性心律失常，折返環(huán)路復(fù)雜，造成患者可以呈現(xiàn)不同形態(tài)、不同頻率、血流動力學(xué)穩(wěn)定或是不穩(wěn)定的多種類型室性心律失常。由于上述原因，對于疤痕介導(dǎo)性室性心律失常，在進(jìn)行導(dǎo)管消融之前，需要進(jìn)行全面的檢查，例如心電圖、冠狀動脈造影、心臟超聲、計算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查明確梗死和疤痕位置，以便手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)中通過基質(zhì)標(biāo)測、起搏拖帶和電壓標(biāo)測，并結(jié)合術(shù)前檢查，對室性心律失常的關(guān)鍵折返峽部或是出口進(jìn)行導(dǎo)管消融。由于疤痕介導(dǎo)性室性心律失常發(fā)生機(jī)制主要為大折返，所以起搏標(biāo)測和激動標(biāo)測對于確定室性心律失常的關(guān)鍵折返峽部意義不如特發(fā)性室性心律失常大。由于折返環(huán)路復(fù)雜，目前對于疤痕介導(dǎo)性室性心律失常，消融終點(diǎn)的定義還存在不小的爭議。同時由于術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率，導(dǎo)管消融治療疤痕介導(dǎo)性室性心律失常只是藥物治療和ICD治療的輔助手段。

3 導(dǎo)管消融室性心律失常亟待解決的問題

盡管導(dǎo)管消融室性室性心律失常，目前已經(jīng)廣泛用于臨床。但是還有諸多問題需要解答。

3.1遺傳性心律失常綜合征的導(dǎo)管消融：研究表明部分Brugada綜合征、長QT綜合征[26，27]和特發(fā)性心室顫動[27,28]等遺傳性心律失常綜合征患者，通過導(dǎo)管消融局灶起源點(diǎn)的心肌或是浦肯野纖維，可減少局灶起源室性早搏引起的多形性室性心動過速（室速）和室顫，避免ICD的過度放電，提高患者生活質(zhì)量。但是這些研究結(jié)果均來自國際上室性心律失常消融經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床中心，同時樣本量不大。導(dǎo)管消融遺傳性心律失常綜合征是否降低了發(fā)病率和病死率，還需要進(jìn)一步研究。

3.2左心室特發(fā)性室速的導(dǎo)管消融：維拉帕米敏感性左心室室速，是一種最常見的左心室特發(fā)性室速，其最早于1979年由Zipes提出[29]。維拉帕米敏感性左心室特發(fā)性室速，可通過心室或是心房起搏誘發(fā)、起搏拖帶和終止，證實(shí)發(fā)生機(jī)制為大折返。日本學(xué)者Nogami等[30]研究發(fā)現(xiàn)在室速時可記錄到舒張中期電位（P1）和收縮前期電位（P2），并證實(shí)P1電位為構(gòu)成室速的關(guān)鍵電位，消融P1電位可終止室速并使室速無法誘發(fā)。但是，對于該類室速的發(fā)生機(jī)制和折返環(huán)路構(gòu)成，目前還存在爭議。隨著三維電解剖標(biāo)測技術(shù)的發(fā)展，可以幫助更好的發(fā)現(xiàn)和闡述維拉帕米敏感性左心室特發(fā)性室速的發(fā)生機(jī)制。

綜上所述，導(dǎo)管消融室性心律失常的長期有效性；與藥物和ICD治療相比，導(dǎo)管消融室性心律失常的成本效益比等問題，今后還需要單中心或是多中心、前瞻、隨機(jī)對照研究。同時探討導(dǎo)管消融室性心律失常的安全性、有效性和必要性。導(dǎo)管消融室性心律失常任重道遠(yuǎn)。

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2014-10-09)

（編輯：梅平）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

馬堅(jiān) 主任醫(yī)師 博士 博士研究生導(dǎo)師 主要從事心律失常導(dǎo)管消融研究 Email:majianfuwai@163.com 通訊作者：馬堅(jiān)

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C

1000-3614（2014）11-0861-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.001