腹腔鏡直腸癌根治術應用外翻切除吻合技術的療效觀察

張相成

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，常發生于齒狀線至直腸乙狀直腸之間，位置較低，確診較簡單，但由于其解剖位置復雜，手術難度大，易復發，故直腸癌根治術一直是普外科的難題之一。隨著腹腔鏡的普遍應用，腹腔鏡直腸癌根治術也得到了較好的完善，不僅創傷小、恢復快，對機體的平衡干擾也較小，減輕了患者的痛苦，河南省平頂山市第一人民醫院一直推廣使用腹腔鏡直腸癌根治術應用外翻切除吻合技術，取得了較好的治療效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科2012年3月～2013年8月收治40例直腸癌患者，均無特殊臨床表現，均由直腸鏡檢查并病理診斷確診。男28例，女12例，年齡44～75歲，平均66.4歲。腫瘤定位：腫瘤下緣距齒狀線距離2.5～5.0 cm 23例，5.1～9.0 cm 17例，病理診斷類型：16例高分化腺癌，13例中分化腺癌，11例低分化腺癌[1]。所有患者均排除腸梗阻、消化道大出血、腫瘤轉移及腹部手術病史等。

1.2手術方法[2]患者在手術前均進行定位檢查，常規術前準備之后進行全麻，取頭低腳高截石位，建立人工氣腹后進行操作孔處理，將其設置在距離右麥氏點15 mm處，在左麥氏點和右中腹之間確定兩個大小為5 mm的操作孔。將臍部作為觀察孔，左側則為助手的輔助孔，根據手術需要可在患者左側建立腹部戳孔。對患者的腹腔內的臟器進行探查，確定其有無轉移或種植現象，在手術過程中利用結腸鏡對患者的腫瘤進行探查并確定其位置。使用超聲切割止血刀將后腹膜切開后高位離斷腸系膜下血管，再將腹腔內的腹膜、腹膜后間隙組織、筋膜及小血管進行分離。將乙狀結腸韌帶、降結腸左側的腹膜、直腸的側方以及其前面的腹膜切開，將直腸周圍疏松的結締組織以及乙狀結腸系膜的根部進行分離，同時要避免雙側輸尿管的損傷；在盆筋膜臟以及壁二層之間的疏松結締組織之間，將腹腔鏡下沿后對其進行分析，直腸游離后處于骶骨胛水平，沿著骶前間隙進行分離至直腸骶骨筋膜，超過尾骨尖，到達肛門。

順著直腸前方的腹部會陰筋膜向下實施直腸前游離(根據男女生理不同所選方式不同)，確保直腸遠端離斷吻合部位可見縱肌層裸化，直腸系膜的切除部分要在直腸離斷部的2～3 cm以上。而盆側壁只保留有壁層盆筋膜，將直腸系膜全部切除。在腹腔鏡輔助下，采用內鏡對乙狀結腸進行切斷，其切割縫合器手段應為直線，所處位置要在腫瘤近端10 cm以上，對吻合器進行消毒后通過肛門插入，之后從乙狀結腸遠側的切斷處穿出，在腹腔鏡下，將釘座通過腹部的穿刺孔進行放置和收緊，通過肛門將直腸和腫瘤外翻拉出體外后采用切割縫合器將腸管切除、關閉，將標本移去后遠側斷端自然回復到患者盆腔內，然后進行氣腹重建。之后在腹腔鏡的監視下，通過吻合器進行直腸(肛管)與乙狀結腸的吻合。

2 結果

本實驗40例直腸癌患者，均先由生理腔道取出腫瘤，然后在腹腔鏡下施行直腸癌根治術，手術過程順利，手術時間為140～200 min，平均165 min，術中失血量為140～175 ml，平均155 ml，取切口邊緣組織做病理診斷未見腫瘤細胞。術后未見鄰近臟器損傷、泌尿系統損傷、直腸破裂、吻合口出血及狹窄等并發癥。所有患者均在術后15 d左右出院。四個月后對患者進行隨訪，其結果顯示，所有患者的肛門括約肌均恢復到正常的生理功能，且排便自然，大便性狀無異常，無大便失禁等。

3 討論

腹腔鏡結腸手術最早開始于1991年，其治療范圍多用在結腸息肉、克羅恩病等結腸良性疾病。腹腔鏡手術由于切口小，損傷少，有利于傷口的愈合，能輔助結腸癌患者術后盡早開始化療，且能更早促進術后胃腸功能的恢復。術后腸梗阻的發生概率相對與傳統開腹手術更低，且縮短了住院時間，日常活動的恢復更早。

腹腔鏡直腸癌根治術應用外翻切除吻合技術在直視下，其定位更加準確，這就可以快速的進行病理切片；對于更低位的吻合，如結腸、齒狀線的吻合，更方便完成；在遇到肥胖或者骨盆狹窄的患者相比傳統手術方法更具有優勢；在體腔外斷腸，減小了腹腔內感染的可能性；腹腔鏡切口小，可減少手術對機體的損傷；將腫瘤不從腹腔內取出，避免與其它臟器及腹部切口接觸，也降低了腹腔內種植轉移的可能性。

通過本實驗可以看出，采用肛門外翻切除吻合技術在經腹腔鏡超低位直腸癌根治術中具有安全有效的優點，不僅可以完全將腫瘤切除，還使得直腸低位橫斷的難度得到有效降低，從而使得患者的腹部切口最小化，降低了患者的痛苦，縮短了住院時間，降低了手術費用。

直腸癌手術時肛門的保留及其功能是手術的一個難題，也是手術方法上爭論最多的一個問題，經肛門外翻切除吻合術在這個問題上具有更多優勢，但有報道指出，對于特別肥厚的直腸系膜、最大直徑>4 cm的腫瘤、侵犯到盆壁及周圍組織、已發生梗阻或腫瘤侵犯范圍大于直腸周徑1/2的患者，腹腔鏡難以通過狹窄腸腔或腫瘤過大導致外翻不能通過腸管時，此種手術方式不宜進行[3]。

綜上所述，對直腸癌患者實施腹腔鏡直腸癌根治術應用外翻切除吻合技術治療，不僅定位準確、清晰，并且在低位吻合方面，相比傳統術式更具有優勢，且手術創傷小、術后并發癥低，避免了腹腔內種植轉移的機會，值得推廣。

[1] 費伯健.外翻切除吻合技術在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用.腫瘤,2010,30(01):85-86.

[2] 胥潤.外翻切除吻合術在腹腔鏡直腸癌根治術中的臨床應用觀察.現代診斷與治療,2013,24(10):2381.

[3] 郭基珍.腹腔鏡直腸癌根治術19例臨床分析.實用臨床醫藥雜志,2011,15(05):63-65.