ESWL治療泌尿系統結石1575例經驗

虞麗蓉 陳程揚 應才洪 戴建華

體外沖擊波碎石原理是在體外利用沖擊波將體內結石擊碎成細小的利于排出體外的碎塊。它與CT、核磁共振均被譽為二十世紀三大醫療新技術。泌尿系統結石已屬多發、復發性疾病。診斷容易，但并發癥較多。大部分泌尿系統結石<5 mm，以往給予保守治療，多數能排出。而>0.5 cm者多數不能排出。十多年來本院碎石科團隊采取 ESWL排石總例數已有數萬，前因資料不全無法全部精確統計研究，今以2013年1月～11月共1575例為研究對象，結果非常理想。雖然鈥激光碎石成功率據多方報導可達99%以上，但其費用高，患者痛苦大。ESWL費用只有鈥激光的四分之一，幾無痛苦。本院ESWL操作老手能準確定位，成功率已接近鈥激光，達97.8%。為提高醫療質量，預防并發癥、減少醫患糾紛，針對70歲以上老年患者、較大結石保守治療無效、以及伴有其它較重并發癥的患者，須住院4 d左右。現分析江蘇省溧陽市茶亭醫院自2013年1月～2013年11月行體外沖擊波碎石術治療泌尿系統結石1575例資料如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全組1575例，男1227例，女348例，男女比例為3.53 ∶ 1；20歲以下和80歲以上均為2例，平均49歲；其中腎結石235例，輸尿管上段結石386例，輸尿管中段結石266例，輸尿管下段結石648例，膀胱結石40例，混合多發泌尿系統結石986例；腎積水：輕度1160例，中度97例，重度43例。

1.2術前準備 全部病例作下列檢查：血常規、尿常規、B超、心電圖、血糖、凝血酶原、腎功能、電介質、尿酸；選擇性檢查有：肝功能、血脂、心肌酶、KUB平片或造影，偶有須排除非結石引起的尿路梗阻原因時，作CT、核磁共振檢查。術前醫患溝通：告知患者明確診斷、預后、在治療過程中須如何配合及可能發生的意外和并發癥。70歲以上老年患者及合并有其它心、肺、肝、腦、糖尿病等患者，須住院進行對癥治療。給予患者知情權和選擇權，消除患者的緊張，取得患者的全力配合，并與全體患者簽署了ESWL知情同意書。

1.3科學掌握ESWL治療的適應證和禁忌證 ESWL適應證較廣。禁忌證有嚴重心腦血管病、糖尿病發作期不能控制緩解的；結石伴其它原因(腫瘤、損傷等)引起的尿路梗阻；合并發熱、伴嚴重尿路感染患者；腎內結石不在腎孟口的、下極的或>2 cm的。

1.4治療方法 全部病例均采用B超定位體外沖擊波碎石機(深圳厚元醫療器械有限公司 YC-9200型)治療。首先囑患者采用多種辦法多進液體，血壓偏高者可用速尿肌注(20～40 mg)。疼痛者術前使用解痙劑。輸尿管上段結石采用仰臥位或側位；中下段結石采用俯臥位。沖擊800～2000次，工作電壓5～12 kV。在ESWL治療后，繼續給予較大量補液、解痙止痛劑和止血劑備用、中藥排石、黃體酮肌注以及常規抗生素預防感染等治療。并囑患者多飲水，指導患者利用重力原理選擇各種活動體位，如輸尿管結石要垂直蹦跳，腎內結石要依據其所在腎內位置取不同翻轉體位。多發結石ESWL先下后上。ESWL第一次沒有成功者，7 d后復震，三次失敗者改用鈥激光或外科手術方法。在操作過程中還有以下具體做法：定位比較困難的如輸尿管中段結石，可在碎石前排空腸道，必要時可灌腸和讓患者禁食，術前多進水必要時用利尿劑使膀胱充盈；對輸尿管上段結石取仰臥稍斜向患側位，沖擊波從背部進入可避開脊椎與橫突的遮擋；在碎石時應注意惡心、呼吸等對定位的影響，特別是中上段的結石；患者體型肥胖脂肪厚，B超難于準確定位，沖擊波到達結石的路程較遠，能量被削減，ESWL治療效果差，治療中力求沖擊部位緊貼水囊，減少能量耗損，增加有效沖擊治療次數。

2 結果

ESWL治療1次1259例，占79.9%。治療2次193例，占12.3 %，治療3次89例占5.6%。失敗34例(改用鈥激光或外科手術成功)，占2.2%。ESWL成功率達到97.8%；本組患者結石排凈時間1～8 d，平均5.1 d；未發生嚴重并發癥；ESWL平均總費用2282元∕人，是鈥激光術的四分之一、是手術治療的八分之一；住院996例，平均住院4 d。

3 討論

3.1本院ESWL成功率高和并發癥少的主要因素

3.1.1碎石機操作人員結石定位技術是關鍵因素 本院碎石科醫生從事ESWL碎石工作都在十年以上，同樣機器、同樣患者成功率主要在于結石定位、操作技術的掌握。從五年前成功率80%～90%提高到近年的97.8%是質的飛躍。

3.1.2ESWL后幾天內須住院觀察并指導患者如何利用重力原理排石 結石震碎后須幾天才能排出，期間要住院，須密切觀察，對排石過程中引起的絞痛、血尿等癥狀進行處理，須反復詳細指導和督促患者，除多補液體外，隨著多排尿利用重力原理選擇各種活動體位。如讓患者回家則做不到以上要求，極易前功盡棄。

3.1.3還須注意以下要點：①ESWL 治療過程中多見因腎絞痛而致血壓升高、劇烈惡心嘔吐而致心動過緩等，多數通過對癥用藥而緩解；②結石伴其它原因(腫瘤、損傷等)引起的尿路梗阻不選擇ESWL治療；③兩側結石者，則需先從腎積水輕的一側開始ESWL治療，重的一側應視腎功能情況慎重地進行醫患溝通后處理。

3.2ESWL有效地保護了勞動力和提高了患者生活質量 本組男女比例3.53 ∶ 1，平均年齡49歲，反映出泌尿系統結石在男性青壯年主要勞動力人群中好發，發作后患者極其難受，且極易復發。高效的ESWL能最有效地保護勞動力和提高生活質量。

3.3推廣ESWL可大大減輕醫保、農保的資金壓力及患者的痛苦和經濟負擔 以往保守治療泌尿系統結石直徑超過5MM的多數療效差。給患者帶來長時間極度痛苦。而部分保守治療失敗的如行手術治療，時間更長、費用極高。給患者帶來更大創傷的同時又增加了各方經濟負擔。本病是易復發性疾病，不能不考慮單次治療費用的問題。本院11個月ESWL治療1575例，平均總費用2282元∕例，為醫保、農保和患者節省資金可達數百萬元。

ESWL是一種最迅速、最簡便、最經濟有效的治療泌尿系統結石的方法。推廣ESWL可大大減輕醫保、農保的資金壓力及患者的痛苦和經濟負擔。