硬膜外阻滯麻醉的臨床應用

宮兵 劉海艷

將局麻藥注射于硬脊膜外腔，阻滯脊神經根，使其支配的區域產生麻醉簡稱硬膜外阻滯。硬膜外間隙阻滯具有節段性麻醉，時間可控性強。可進行區別性麻醉、術后鎮痛和某些疾病的治療[1]。與脊麻相比，對循環的擾亂較輕，麻醉后并發癥較少。所需物品簡單、價廉，術中意識清醒，術后護理方便，可與多種麻醉方法聯合應用。現對硬膜外阻滯麻醉手術患者臨床麻醉方法進行分析如下。

1 臨床資料

本組選取臨床2012年1月～2013年6月收治的硬膜外阻滯麻醉的手術患者60例，其中男24例，女36例，年齡32～66歲，平均46歲。膽總管探查42例，膽囊切除8例，胃大部切除10例。所有患者均采用硬膜外阻滯麻醉，麻醉效果優 59例 (98. 33 %),良 1例 (1.67 %)。

2 麻醉

2.1麻醉前準備 術前常規訪視患者，全面掌握病情。器械準備：備硬膜外穿刺包一個，含16或18號硬膜外穿刺針及硬膜外導管，余同腰穿包，現多用一次性硬膜外穿刺包。

2.2硬膜外間隙穿刺技術 水平側臥位，穿刺點定位，下胸或腰段穿刺，如同腰穿，先確定腰4、5棘突間隙，然后依次向頭方向推算。頸或上胸段穿刺，先摸出最突出的頸7棘突，然后依此推算。根據不同的手術部位進行選擇，以手術部位為中心，選取相應的棘突間隙穿刺。

2.3連續硬膜外阻滯的置管 先測量皮膚到硬膜外間隙的距離，穿刺針長10 cm，將穿刺針減去針尾至皮膚的距離即得。左手背貼于患者背部，拇指和食指固定針，其余手指夾住導管尾端，另一手執導管頭端，經針孔插入，至10 cm處可有阻力，再稍用力推進導管而從針尖斜口滑入硬膜外間隙，繼續徐徐插入3～5 cm，至15 cm刻度處停止。拔針時一手拔針，另一手固定導管，以防將導管帶出。調整好導管長度，導管在硬膜外腔留置3～3.5 cm。導管尾端接注射器，注入少許生理鹽水，阻力應不大，回抽無血或腦脊液，表示導管通暢，位置正確，即用膠布固定導管。

2.4硬膜外用藥 一般注藥3～5 ml，目的在于最后1次排除導管誤入蛛網膜下腔的可能。如在5 min內出現下肢感覺和運動消失，同時伴血壓下降等，提示導管在蛛網膜下腔，應密切注意病情，并及時搶救[2]。注藥后如未出現腰麻現象，但血壓下降，麻醉平面較寬則提示該患者對局麻藥敏感，再次追加藥量時應慎重，尤其是老年人。證實無腰麻現象后，每隔5 min注入局麻藥5 ml，總量大約10～20 ml，個體差異較大，應根據阻滯平面和血壓呼吸等情況而定。

3 硬膜外阻滯并發癥及處理

3.1全脊髓麻醉 穿刺針或硬膜外導管誤入蛛網膜下腔未能及時發現致大量局麻藥誤注，產生全脊神經阻滯。發生率0.24%。臨床表現為注藥后1～5 min內出現患者血壓下降，呼吸困難，說話無力，迅速出現神志消失，呼吸停止。處理方法主要是：維持呼吸循環穩定，控制呼吸，必要時氣管插管，靜脈注射麻黃堿或腎上腺素，必要時胸外心臟按壓，按復蘇處理，如能及時搶救，預后一般尚佳。該并發癥重在預防。

3.2血壓下降 是硬膜外阻滯常見并發癥，應及時補充血容量及用麻黃堿、多巴胺升血壓。術前估計血容量不足時，行硬膜外阻滯前應補充血容量，如平衡鹽和賀斯、血定安等。

3.3呼吸抑制 多見于上胸段阻滯，主要表現為呼吸困難，甚至呼吸停止，處理：面罩吸氧，必要時輔助、控制呼吸，預防方法是減低硬膜外用藥濃度。

3.4惡心嘔吐 多繼發于低血壓和術中牽拉內臟等。處理方法為血壓低者升高血壓，有牽拉反應者應用鎮靜、鎮痛等輔助藥，如氟哌利多、哌替啶等，必要時全麻。

3.5硬膜外腔斷管 重在預防，主要拔管時用力均勻，不能太猛，質量差的導管不要用。處理方法：可先觀察，有感染或神經刺激癥時手術取出。

3.6硬膜外血腫和截癱 術后截癱發生率約1∶10萬，但后果嚴重，其截癱原因主要為硬膜外血腫，穿刺損傷神經，硬膜外注氣引起空氣栓塞壓迫神經等。臨床表現為術后麻醉作用消失后仍有感覺和運動障礙，應及早行CT或MRI確診，一旦明確診斷，應在6 h內手術減壓，消除血腫或氣體。

[1] 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學.第 2 版.北京:人民衛生出版社,1997:642.

[2] 揚瑞,趙秀云.硬膜外阻滯加淺全麻的應用.國外醫學麻醉學與復蘇分冊,1997,18(2):92-95.