不停跳冠狀動脈搭橋術的手術配合

邱鏡石

心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(OPCAB)是指在沒有體外循環支持下，在患者跳動的心臟表面完成冠狀動脈搭橋手術。與傳統CABG相比，具有創傷小、時間短、費用低、并發癥少、術后恢復快等優點，對高危患者非常有益[1]。遼寧沈陽醫學院附屬二院2012年1月～2013年6月共開展了189例冠脈搭橋術，其中有45例是心臟不停跳的，手術均獲成功，現將手術配合報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 45例冠心病患者中，男性32例，女性13例，年齡45～79歲，平均63歲；心功能分級為Ⅱ級28例，Ⅲ級17例；冠脈動脈造影顯示：二支病變23例，三支以上22例，都為左主干病變。

1.2手術方法 取患者自身大隱靜脈,將其遠端吻合于升主動脈,近端吻合于冠狀動脈閉塞遠端,使升主動脈血流通過“橋”而達心肌, 改善心肌缺血狀態。也就是跨過閉塞的冠脈供應心肌的血液。

1.3手術配合

1.3.1術前準備

1.3.1.1術前訪視 術前1 d參與病歷討論、明確手術方式、配合要點、掌握患者情況，安慰患者，消除焦慮情緒。

1.3.1.2物品準備 心臟器械包、搭橋器械、乳內牽開器、不同型號的冠脈探子、冠脈固定器、主動脈側壁鉗、主動脈打孔器 (4.0 mm)prolene(5-0.7-0.8-0)線、橄欖針頭、鈦夾鉗、大小鈦夾、哈巴狗等。

1.3.1.3儀器的準備 高頻電刀(兩臺)、胸骨鋸、除顫器、頭燈、吸引器、臨時起搏器等。

1.3.2術中配合

1.3.2.1巡回護士配合 患者進入手術室要給予安慰，并再次核對患者情況。在上肢建立靜脈通路、協助麻醉、留置導尿、擺放體位。與器械護士共同清點手術器械、紗布縫針等并記錄。

1.3.2.2器械護士配合 ①手術分為取大隱靜脈組和開胸組(兩組手術器械不可互用避免感染)。a.取大隱靜脈組：內踝切口，游離大隱靜脈遇到分支用小鈦夾夾閉。取下的大隱靜脈遠端插入橄欖針頭注入配好的肝素鹽水，行管腔充盈實驗，若有滲漏用7-0prolene縫合，然后將其浸泡于肝素鹽水中備用[2]。b.開胸組：胸部正中切口，劈開胸骨，用乳內牽開器向上牽開左側胸骨，遞術者無損傷鑷子、電刀頭游離左乳內動脈游離至所需長度時7號線結扎遠端并切斷，用罌粟堿鹽水注射防止血管痙攣。換開胸器，將冠脈固定器首先固定于開胸器上，探查冠狀動脈閉塞的情況。②搭血管橋：a.左乳內動脈與前降支吻合，用冠脈固定器固定需搭橋的部位，減小心搏幅度，修剪左乳內動脈、哈巴狗夾夾閉，用15號小圓刀用于切開心外膜及脂肪層，暴露冠脈，冠脈刀挑開冠脈，冠脈剪刀剪開冠脈血管至所需吻合的切口長度，進行冠脈內徑探測，遞冠脈鑷子和冠脈吻合針持8-0prolene進行吻合。打結時用生理鹽水濕潤術者手指，及時收回prolene針。b.將大隱靜脈遠心端與升主動脈吻合，用主動脈側壁鉗夾主動脈前方，11號尖刀刺透主動脈壁，打孔器在預定的主動脈壁上打孔，修剪大隱靜脈的遠心端用5-0prolene做吻合；將取下的大隱靜脈近心端與冠狀動脈切口相吻合，吻合方法同左乳內動脈與前降支吻合。吻合完畢后檢查血管橋，如有殘存氣泡用7-0prolene刺透有氣泡的血管壁使氣泡溢出。③溫水沖洗，檢查吻合口有無漏血徹底止血，放置引流管，認真清點紗布、器械、縫針無誤后關胸。

2 結果

臨床資料45例患者手術效果好,除1例因術后出血行再次開胸止血外,其余無意外發生,無死亡病例。所有患者均康復出院。

3 討論

不停跳冠狀動脈搭橋術是在持續跳動的心臟上進行，操作難度大要求手術室護士必須具備扎實的專業理論、技術精良。器械護士應熟悉解剖和吻合的操作程序，配合做到穩、準、快；巡回護士應熟練掌握常用搶救藥物作用、用法及搶救儀器的使用，術中密切關注手術進展，并備齊急救物品、藥品隨時協助醫生建立體外循環[3]。

由于搭橋手術的器械多、紗布用量大、prolene針小、物品易遺失，因此清點工作應更加認真嚴謹。取下的大隱靜脈血管要妥善保管，防止污染，多余的移植血管一定要手術結束才能棄去。

盡管目前心臟不停跳下冠狀動脈搭橋術已日趨成熟，但是隨著科技和醫學的進步，對于醫師和護理人員的專業技術與配合默契要求也相應地增加。護理人員要掌握扎實的專業知識，不斷總結手術經驗，才能更加準確更加默契的與醫師配合，保證手術的成功和患者的安全[4]。

[1] 張爾永,萬峰.心血管外科學.北京:人民衛生出版社,2009:769.

[2] 高長青,李伯君,肖蒼松,等.70歲以上非體外循環與常規冠狀動脈旁路移植術比較.中華心胸血管外科學雜志,2002,18(3):150-151.

[3] 趙強.微創冠狀動脈搭橋術歷史現狀和前景.現代心血管外科,2001,1(3):8.

[4] 胡盛壽,黃文炯.冠心病外科治療學.北京: 科學技術出版社,2001:193-254.