經方臨床應用的若干思路與方法

江雙樂

中醫臨床主要是運用四診的方法采集患者的癥狀與體征情況，進而運用科學原理、統計學原理進行分析患者發病機理、確認病名、辨出證候、依法選方、并告知患者及其家屬治病需注意的地方，這就是利用辯證論的方法治療患者病情的一般常規的思路與基本程序。本文主要是以就張仲景用方及現代臨床案例為據，談談作者在從師和臨床實踐中應用經方的若干思路與方法，以饗同仁。

1 抓主癥，對癥選方

當代醫學上在研究《傷寒雜病論》的幾例方證時，經常僅將原文中所記述的一系列必見癥狀稱作為主癥，或者是將或見癥狀和非必見的各種癥狀稱作為副癥來作為方證。而臨證時的方法則只要是見到若干類似主癥或者主癥狀態來對癥選方，所以臨證時主抓主癥來對癥選方。對抓主癥進行選方的案例主要有以下所述的幾種情況。

1.1病易識而證難辨，所以抓主癥則可容易對癥用方 例如：某患者在深秋不慎淋雨，當晚則見寒戰而立、頭身疼痛，遂至夜而全身發熱、無汗。自服普通的解熱鎮痛之類的藥物，然而雖見患者汗出，但其主要癥狀的寒熱、頭痛、身痛等癥并未去除。此病屬太陽無疑，但若只是簡單的辨為中風證卻行不通，因為從其起病的癥狀來看確似傷寒??；若由起病而辨為傷寒證狀，卻依然行不通因為患者刻下又見汗出。所以按照《傷寒論》的13條中所云既未言中風癥，也未云傷寒證，而在最終確認出是太陽病的前提下，有是癥即用是方，即有主要癥狀的現象就選用此方來醫治[1]。遂對患者予桂枝湯為原方進行醫治，囑患者務必啜粥溫復取汗，服藥一次即見愈。所以，醫學界后來將《傷寒論》的第13條認作為對太陽中風癥狀的補充，甚至可以稱作是第12條的重復定義。通過此案可見，第13條的內容并非專論中風的癥狀，乃是敘說的是識病而不必辨證，則需抓主癥而選方，實指對癥選方的最佳范例之一，實際上也是擴大了桂枝湯的藥用價值和使用范圍。

1.2病難斷同時證難辨，唯一的是依據主癥來對癥用方 例如：某地發生一起數十人因意外的吸入了有毒煙霧而中毒的案例，癥狀是胸脘惡心嘔吐、痞滿疼痛，經常發熱，其中嚴重的患者常常神志昏迷、精神迷糊，對于此病試用了多方救治而久不見病癥緩解。適逢安徽省的皖南醫學院古醫籍專家尚志鈞教授在當地進行古醫病癥治愈方法的游學講學，遂邀其參加會診。然而此類中毒病，中醫、乃至古醫書籍中尚未記載，所有的醫學家及醫生對頗費神思。但尚教授經過詳細觀察、分類排查，最后因見數十人的癥狀都幾近相類，擇不加思索的拍手、隨口即云：“嘔吐且發熱者，小柴胡湯主之?！绷斫涍^把脈、問心后言之：“主正在心下，長按之則痛，遂對脈浮滑者用小陷胸湯而主之。”遂對于數十人患者用小柴胡湯和小陷胸湯復合用之。服藥2～3 d，大多康復。這可謂是不辨病、證，唯據主癥而對癥用經方的實例。

1.3依據醫生經驗積累，簡化醫療辯證程序，可以只通過幾個重要癥狀，即可對癥用方 作者曾經在安徽省蕪湖市的中醫醫院短期臨診，該院的肝炎Ⅱ號病癥所用的藥方即為經方柴胡和桂枝干所熬成的姜湯。因思本方有：柴芩可以清解肝膽的郁熱、天花粉用于生津止渴、姜桂則可以助脾心之陽氣，另外對于慢性肝炎即肝膽過于濕熱，心脾已損傷的癥狀，既可利用牡蠣主治軟堅散結的效果，在患者津液不足而存在氣滯血結的癥狀時方可使用。臨證用此方時，總是費神思、辨證候，然后選方。隨后因侍診于杭璉老師的診室，每每遇到肝膽疾患之時，老師往往只憑工作經驗，只抓患者的口渴、脅肋脹痛、便溏這3個癥狀進行分析最后選用此方。由此而見此方法在行醫診斷中程序較為簡潔，且處方迅速，而且其療效甚佳。所以，在對糖尿病、心臟病、胃腸病等患者進行治療時，也可以嘗試主抓胸脘脅腹痛脹情況、口渴和便溏3癥進行辨證和用方。

2 識病機，擴大應用

古代仲景用烏梅丸治愈蛔厥，又用此治久利，即主要是因二者病機相似：均寒熱錯雜而虛實互見。這一非常規思路，為經方的擴大應用開拓了更廣的途徑。因師杭璉醫生曾治數例下肢靜脈炎患者，因其下肢皆有腫脹，依常規需投入清熱利濕之方，并佐以通絡利氣之劑，然而其效不顯。遂思該病腫脹之根本為瘀熱互結所引起，之后改用藥方為桃核承氣湯用之進行除熱行瘀開結以治本，并用藥滓裝入布袋蒸熱敷患者，短者10日，長者月內皆愈。桃核承氣湯原治瘀熱互結下焦，其人如狂，少腹急結的太陽蓄血證，在這里用之治瘀熱結于下肢的靜脈炎，則是通過辨識病機而擴大應用的結果。

3 抓主癥，兼識病機

經方原適應癥狀往往較多，臨證時不需要等到主要癥狀明顯才用此方，如果出現一至兩個可以反映患者基本病機時即可用之。

如從真武湯原適應癥看，有心下悸、頭眩、身顫，振振欲擗地、腹痛、小便不利或利，四肢沉重疼痛、自下利，乃至或嘔、或咳等等。但其病機皆緣于陽虛水泛。臨證只要見到上述一兩個主癥，求其病機乃因陽氣虛衰，水邪泛溢者，即可用真武湯治愈。另外，由此可見：真武湯主治心力衰竭者；合五味子、細辛、杏仁等可治呼吸類疾患；小半夏湯可治消化系統類疾患；合五苓散主治泌尿系疾患；合二陳湯可用于治療神經系統類疾患或者內耳疾患。

其實辨主癥不必悉具的思路與方法，古醫仲景對此癥早有明示，即《傷寒論》中的第101條所述：“傷寒中風，柴胡證，見一證便是?！盵1]

4 從副癥，兼求病本

臨證用方時，不必懼見主癥，副癥雖言“或見”然可轉為“主癥”。所以，抓副癥辨病機終將峰回路轉。

對于豬苓湯的一般適應證，在《傷寒論》中所言為：主癥為小便不利、發熱、渴欲飲水、脈??；副癥為或咳或嘔、不得眠，對主副癥情況的分類合理而清晰，切合實用[1]。今舉一抓副癥用豬苓湯的案例?；颊邽?7歲的女性，常常間斷性的嘔吐，此癥歷時3個月。中醫會診見重度消瘦，嘔吐頗作，進飲食后則吐飲食，服藥物后則吐藥物，輸液并禁飲食時會吐粘液且痰涎，當輸液量增大，嘔吐物增多，對此中西藥皆無效。而詳詢患者病情，除主癥惡心、嘔吐之外，尚伴有小便尿白濁、口干渴、心煩失眠、脈弦細數等副癥。則按水熱邪氣導致上逆犯胃為病機論治，采用豬苓湯為方。服此方后竟然不再吐，服盡6劑后效果甚佳，即嘔止、煩除、小便復常，隨后痊愈出院。對此患者進行隨訪5年而未見該病狀復發。

經方活用的非常規思路與方法，不止上述四端，由于篇幅有限，僅舉一斑耳。以此體現中醫臨證用方，圓機活法，不拘一格的基本思想。

[1] 張機. 傷寒雜病論(桂林古本).南寧: 廣西人民出版社,1980.