泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭的微創(chuàng)手術(shù)療效探討

云南省楚雄州人民醫(yī)院泌尿外科，云南 楚雄 675000

泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭的微創(chuàng)手術(shù)療效探討

倪安郭波

云南省楚雄州人民醫(yī)院泌尿外科，云南 楚雄 675000

目的探討上尿路結(jié)石導(dǎo)致腎功能衰竭的治療方法，提高泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭的治療效率。方法觀察180例泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭患者，采用多種治療方法，取得了滿意的臨床效果。結(jié)果本組180例泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭患者經(jīng)過(guò)有效的手術(shù)治療后，有65例患者的腎功能得到恢復(fù)，2例死亡，死亡1例原因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生上消化道大出血，繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡，另1例為術(shù)前嚴(yán)重感染，輸尿管插管引流后感染性休克無(wú)法糾正死亡。結(jié)論微創(chuàng)手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭患者的有效方法。

上尿路結(jié)石；腎功能衰竭；治療方法；探討

泌尿系結(jié)石作為泌尿科常見(jiàn)疾病，南方地區(qū)多發(fā)，結(jié)石主要發(fā)生在人體的腎、膀胱、尿道等器官，泌尿系結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)多種，主要由于結(jié)石在不同的泌尿系統(tǒng)位置而不同，其中，腎絞痛和血尿是腎、輸尿管結(jié)石患者典型的臨床表現(xiàn)[1]。雙側(cè)上尿路結(jié)石梗阻對(duì)患者身體產(chǎn)生很大負(fù)面影響，引起人體出現(xiàn)不同程度的腎積水，嚴(yán)重的會(huì)演變?yōu)槟蚨景Y，嚴(yán)重威脅到結(jié)石患者的生命。如果能及時(shí)、正確的治療，患者可痊愈或者明顯好轉(zhuǎn)，處理不當(dāng)則可遺留慢性腎功能損害，甚至威脅患者生命[2-3]。現(xiàn)將2010年3月至2012年2月我院收治的180例泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭患者，現(xiàn)將臨床治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的180例泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭患者，本組患者均經(jīng)過(guò)臨床表現(xiàn)、B超、CT或X線腹部平片以及實(shí)驗(yàn)室病理學(xué)得到證實(shí)，全部患者均符合《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》關(guān)于泌尿系結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男為110例，女為70例，患者的年齡為22至69歲，平均年齡為43.6歲，主訴腰痛、發(fā)熱97例，主訴為血尿、顏面浮腫12例，其它>1例。

1.2 檢查方法 全部患者經(jīng)B超、CT或X線腹部平片檢查診斷為上尿路結(jié)石，其中腹部X線平片發(fā)現(xiàn)115例為陽(yáng)性結(jié)石，65例由B超及CT診斷為陰性結(jié)石，發(fā)現(xiàn)為腎功能衰竭后均未行泌尿系靜脈腎盂造影檢查。結(jié)石最小0.3 cm×0.6 cm，最大0.8 cm×2.7 cm。少尿18 例，少尿時(shí)間3～14 d，尿量100～300 ml；無(wú)尿8 例，無(wú)尿時(shí)間1～3 d。血尿素氮(BUN)14～36 mmol/L，平均22.6 mmol/L；血肌酐(Cr)520～1697 μmol/L，平均860 μmol/L。

1.3 治療方法 本組全部180例泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭患者均采用微創(chuàng)手術(shù)：輸尿管鏡手術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。患者取膀胱截石位，腰硬外聯(lián)合麻醉，體質(zhì)較弱存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)的患者可取尿道表面麻醉，將輸尿管鏡進(jìn)入至膀胱，觀察膀胱三角區(qū)情況，先進(jìn)行簡(jiǎn)單一側(cè)的處理，找到尿道口之后插入4F輸尿管導(dǎo)管，采用上挑式將導(dǎo)管插入，之后先將尿道口的上唇翻起之后再將鏡體反轉(zhuǎn)進(jìn)入，通過(guò)膀胱壁之后再反轉(zhuǎn)回來(lái)，邊觀察邊進(jìn)鏡直至達(dá)到結(jié)石下方，碎石過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意控制水壓，避免將結(jié)石沖入腎盂，之后啟動(dòng)碎石機(jī)，插入1mm碎石探桿輕輕抵住結(jié)石啟動(dòng)氣壓碎石。如果結(jié)石位于輸尿管上段則可以采用負(fù)壓吸引將結(jié)石移動(dòng)之后再進(jìn)行碎石防止入腎，術(shù)后常規(guī)留置雙J管持續(xù)導(dǎo)尿。輸尿管鏡氣彈碎石術(shù)對(duì)于輸尿管中、下段結(jié)石，尤其是尿酸結(jié)石或石街患者最為適合，本組67例患者采用此法，術(shù)后輸尿管內(nèi)均留置雙J形管。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，行氣彈碎石術(shù)成功率相對(duì)偏低，觀察患者的輸尿管導(dǎo)管情況，可以通過(guò)“J”管引流結(jié)石，一旦患者的腎功能得到恢復(fù)，再考慮利用手術(shù)取石或者體外沖擊波碎石。

2 結(jié)果

本組180例泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭患者經(jīng)過(guò)微創(chuàng)手術(shù)治療后，有65例患者的腎功能得到恢復(fù)，2例患者出現(xiàn)死亡，經(jīng)過(guò)臨床分析判斷，該2例泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭患者死亡原因中1例為術(shù)后發(fā)生上消化道大出血、繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡，另1例泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭患者為術(shù)前嚴(yán)重感染，輸尿管插管引流后發(fā)生感染性休克無(wú)法糾正而死亡。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科臨床上最為常見(jiàn)、多發(fā)的疾病之一，30～40歲是主要的發(fā)病群體，我國(guó)是泌尿系結(jié)石多發(fā)國(guó)家，發(fā)病率大約為15.8%，根據(jù)研究表明，男性患者遠(yuǎn)超過(guò)于女性患者，男女比例大約為4.8∶1，目前泌尿系結(jié)石具體的發(fā)病原因和形成機(jī)制尚不明，但常見(jiàn)原因主要有以下幾種[4]：①原發(fā)性尿結(jié)石，發(fā)病機(jī)制不清或病因不明確的結(jié)石被稱為原發(fā)性尿結(jié)石；②代謝性結(jié)石，這種結(jié)石是最為常見(jiàn)的，多是由于患者腎臟或其他組織代謝異常所造成，例如甲狀腺功能亢進(jìn)、腎小管酸中毒導(dǎo)致的磷酸鹽增加以及尿鈣癥導(dǎo)致的尿鈣增高等，都是形成泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主要因素，而形成結(jié)石多為碳酸鹽、尿酸鹽以及黃嘌呤結(jié)石等；③感染性結(jié)石，此種結(jié)石主要是由于泌尿系統(tǒng)感染造成的，特別是能夠分解尿素的一些病原菌能夠使尿素分解成為游離氨，從而使尿液堿化，這會(huì)導(dǎo)致諸如碳酸鹽、磷酸鹽等以某些物質(zhì)為核心形成結(jié)石。體內(nèi)代謝紊亂導(dǎo)致結(jié)石最為多見(jiàn)，泌尿系統(tǒng)的細(xì)菌感染引起的結(jié)石其次[5]。結(jié)石梗阻(雙側(cè)上尿路結(jié)石梗阻)往往導(dǎo)致泌尿系結(jié)石患者的腎功能衰竭。

在治療方面仍是以手術(shù)治療為主，目前我們認(rèn)為急診手術(shù)治療效果明顯好于保守治療，如果條件允許的話，一般要建議患者采用緊急一次性雙側(cè)取石術(shù)。手術(shù)治療應(yīng)按照“盡快解除梗阻，引流尿液，恢復(fù)腎功能”的原則進(jìn)行，手術(shù)方式盡可能選擇微創(chuàng)[9]。傳統(tǒng)手術(shù)方式由于對(duì)患者的創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血多而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加上術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高導(dǎo)致手術(shù)效果并不理性，而隨著輸尿管鏡的發(fā)展，已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)術(shù)式在泌尿系結(jié)石治療方面的地位，成了目前治療的主要手術(shù)方式，輸尿管鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)有著手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、患者損傷小、住院時(shí)間短、取石率更高以及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，甚至能同時(shí)處理雙側(cè)梗阻的情況[6]。但是由于結(jié)石梗阻的部位不同，所需要采取的手術(shù)措施也不同，這就要求術(shù)者必須熟練掌握輸尿管鏡技術(shù)，能夠在鏡下完成一些較為復(fù)雜的動(dòng)作，例如在輸尿管鏡通過(guò)尿道時(shí)應(yīng)當(dāng)避免不要損傷后尿道，尤其是對(duì)于男性患者而言，如果造成了膀胱損傷很可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)視野不清而難以找到輸尿管口。此外，在將導(dǎo)管插入輸尿管時(shí)應(yīng)當(dāng)注意在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下再進(jìn)鏡，整個(gè)過(guò)程應(yīng)當(dāng)輕柔、準(zhǔn)確，不要造成輸尿管的損傷[7]。最后在碎石時(shí)應(yīng)當(dāng)注意將結(jié)石固定之后再進(jìn)行處理，以免造成結(jié)石移位到達(dá)腎盂，而如果結(jié)石位于輸尿管上段時(shí)不要急于進(jìn)行碎石處理，建議先將結(jié)石吸出之后再進(jìn)行碎石[8]。

輸尿管結(jié)石梗阻引起的急性腎衰是最為常見(jiàn)的腎后性因素，患者會(huì)表現(xiàn)為腎絞痛之后出現(xiàn)無(wú)尿或少尿現(xiàn)象，血BUN升高，影像學(xué)檢查提示結(jié)石梗阻。我院死亡的患者中1例泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭患者為感染所致，而感染與腎功能損害互為因果，又相互促進(jìn)，感染嚴(yán)重出現(xiàn)膿尿時(shí)僅通過(guò)輸尿管插管往往不能徹底解除梗阻，后期此類患者都改用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)引流，感染均得到控制。另1例泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭患者死于上消化道出血，除了基礎(chǔ)疾病外，全身內(nèi)環(huán)境紊亂也是導(dǎo)致出血的原因，所以治療方面營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸中毒、維持水平衡等內(nèi)科方法也必不可少。早期診斷，急診手術(shù)解除梗阻，有效的防治并發(fā)癥，對(duì)于治療上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)急性腎功能衰竭具有明顯療效[9-10]。

本文研究表明，本組180例泌尿系結(jié)石導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭患者經(jīng)過(guò)微創(chuàng)手術(shù)治療后，有65例患者的腎功能得到恢復(fù)，2例死亡，死亡原因1例為術(shù)后發(fā)生上消化道大出血、繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡，另1例為術(shù)前嚴(yán)重感染，輸尿管插管引流后感染性休克無(wú)法糾正而死亡。因此，研究表明在治療泌尿系結(jié)石合并急性腎功能衰竭時(shí)采用微創(chuàng)手術(shù)的效果更好。

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