聯合腰麻硬膜外麻醉在臍以下手術中的效果評價

張國強

（長春市寬城區醫院，吉林 長春 130051）

聯合腰麻硬膜外麻醉在臍以下手術中的效果評價

張國強

（長春市寬城區醫院，吉林 長春 130051）

目的 探討聯合腰麻硬膜外麻醉在臍以下手術中的臨床療效，為臨床提供依據。方法 選擇需要在臍以下手術的患者89例，觀察他們在手術中聯合腰麻硬膜外麻醉的效果，對心血管的影響及是否有不良反應的發生。結果 聯合腰麻硬膜外麻醉的起效時間為1～3（1.5±1.3）min，阻滯完善時間6～13（8.6±3.1）min，麻醉平面固定時間10～20（15.7±3.6）min，手術時間25～380 min，肌松滿意率100%，有5例患者有術后輕微頭痛、惡心的現象，有9例患者有低血壓癥狀，發生率為10.11%。結論 聯合腰麻硬膜外麻醉具有硬膜外麻醉和腰麻的雙重優點，不僅它起效時間短，阻滯較為完善，肌松滿意高，能夠滿足較長時間持續給藥手術的要求，而且手術后不良反應發生率低，留置硬膜外的導管也可用于術后鎮痛，值得在臨床推廣。

聯合腰麻硬膜外麻醉；臍以下手術；療效評價

腰硬聯合阻滯麻醉（combined spinal anesthesia，CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點，使麻醉效果得到改善，使操作技術水平增加。1981年Brownridge首次報告用CSEA（雙點穿刺法）行剖宮產手術；1984年用單點法針過針技術（Needle through needle）完成CSEA，它的的目的就是克服各自缺點、利用各自優點。 腰麻的失敗率為2%～5%，其主要原因就是：腰麻穿刺針過長或過短；注入硬膜外腔的生理鹽水誤為腦脊液；腰麻穿刺針堅硬度未能穿透硬脊膜；腦脊液回流困難；穿刺針損傷神經根；穿刺技術不熟練，判斷不準確[1]。而硬膜外麻醉需要劑量較大的局麻藥，并且有一定的阻滯不全發生率，常常需要用到輔助藥。CSEA腰麻硬膜外聯合麻醉發揚二者的優點和長處，彌補二者的缺點和不足：其快速起效，效果準確；麻醉時間不受限制；局麻藥用量小；良好的鎮痛；術中麻醉可調節；術后硬外鎮痛。近十幾年來臨床上應用的越來越廣泛，避免了一些難度大、范圍廣的手術中的困擾，尤其是較為肥胖的患者，在進行臍以下部位的手術時，往往因麻醉平面不足或骶神經阻滯不完善而影響手術操作，聯合麻醉能夠較好地解決這些問題。本院長期應用腰麻硬膜外聯合麻醉，有較好的效果，現做如下總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年4月至2013年11月本院收治的需要做臍以下手術的患者89例，年齡22～61歲，男41例，女48例，手術種類：剖宮產16例，卵巢癌根治術2例，卵巢腫瘤切除6例，子宮全切術7例，輸尿管下段取石21例，膀胱腫瘤切除18例，下肢手術17例，直腸腫塊局部切除2例。

1.2 方法：物品齊備是做手術前所必需的準備工作，在腰麻注藥后需要通過體位來調節平面，因此手術前應檢查好手術床，確保手術床的各種調節功能都正常。在手術前應師備好氧氣、氣管插管、麻醉機和急救藥品及復蘇用具，同時準備好吸引器，保證靜脈的通暢，否則一旦發生意外，就會延誤搶救時機，耽誤患者的病癥。

患者進入手術室后，做好核對手術患者的工作及術前用藥，所有患者在術前都要肌內注射阿托品0.3 mg，魯米那鈉0.1 g。要監測血壓，脈搏，心電圖，血氧飽和度，要用BD靜脈留置針打通左上肢靜脈通路，輸入林格液，在麻醉開始前預防性輸液500～1000 mL，按情況給患者導尿；在穿刺時患者通常采用側臥位，兩肩及兩髂嵴連線相互平行并共同垂直于地平線，背部要靠近手術臺的邊緣，從而保證脊柱不發生扭轉，患者最好俯首抱膝，使腰部屈曲以擴大棘突間的距離。選擇L2以下椎間隙（直腸會陰部的手術選擇L3～4，其余手術選擇L2～3）用穿刺針正中進入硬膜外腔，穿刺成功后用腰穿針經Tuohy針背孔刺入蛛網膜下腔，穿破硬膜，保證腦脊液回流通暢，緩慢勻速將0.5%的布比卡因比重液5～15 mg注入蛛網膜下腔，退出穿刺針后，再經Touhy針插入硬膜外導管到硬膜外腔3 cm處。讓患者仰臥后立即測定其麻醉平面和血壓，然后定點定時測定麻醉平面和血壓，并且通過調節患者的體位來調整麻醉平面[2]。如血壓降低過多（收縮壓下降幅度低于麻醉前水平的20%），應立即靜脈注射麻黃素5～15 mg，加快輸液速度讓血壓恢復正常；剖宮產的患者在蛛網膜下腔注藥后身體可適當向左側傾斜采取30°體位，防止仰臥位會導致低血壓綜合征的發生。當腰麻平面不足時硬膜外腔注入1.5%～2%的利多卡因適量以達到預期效果，若是手術超過2 h可在硬膜外追加1%的利多卡因和0.375%的羅派卡因的混合液。手術中持續面罩給氧，用監護儀連續監測無創血壓、血氧飽和度、心電圖等，記錄麻醉起效時間（蛛網膜下腔注藥到下肢發麻發熱的時間）、阻滯完善時間（蛛網膜下腔注藥到阻滯平面滿足手術要求的時間）、麻醉平面固定時間、肌松效果和手術時間。

1.3 統計學處理：觀察數據并進行分析，數據用均數±標準差（xˉ± s）來表示，做t檢驗，應用SPSS19.0軟件完成數據的統計處理。

2 結 果

聯合腰麻硬膜外麻醉的起效時間為1～3（1.5±1.3）min，阻滯完善時間6～13（8.6±3.1）min，麻醉平面固定時間10～20（15.7±3.6）min，手術時間25～380 min，肌松滿意率100%，患者無明顯的血流動力學變化，有5例患者有術后輕微頭痛、惡心的現象，有9例患者有低血壓癥狀，發生率為10.11%。

3 討 論

現在常用的麻醉當中，腰麻和硬膜外麻醉各有利弊，單一使用任一麻醉方法都難以完全滿足臨床上的需要。而腰麻硬膜外聯合麻醉要求在確定穿刺針進入到硬膜外腔后再進行腰麻穿刺，穿刺時確保腰穿針進針時要垂直，看到腦脊液回流后再注入麻醉藥，成功率就相對較高。腰麻硬膜外聯合麻醉時，起效迅速可靠，組織完善，又可通過硬膜外導管補充麻醉不足和進行術后鎮痛；此方法的腰麻穿刺針有了很大改進，對硬脊膜的損傷更小，而且較容易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏等，大大降低了術后產婦頭痛的發生率；聯合麻醉后局麻藥用量減少，降低了局麻藥對神經毒性的作用，但是對患者的循環系統影響還是較大，易發生仰臥位的低血壓綜合征，麻醉前一定要開放靜脈通道，預防輸入晶體液，同時還要準備好常用的升壓藥來對抗意外的發生[3]。

對于老年人來說，他們的生理功能衰退，呼吸系統的代償能力減弱，而且很多患者都患有腦梗死、心血管疾病、高血壓等，這些因素都給進行手術時的麻醉帶來很大的風險。老年人手術麻醉時的重點就是保持循環系統和呼吸系統的穩定，聯合麻醉就相對較為安全，因為局麻藥用量小、起效迅速、效果好，而且鎮痛完全，痛苦也相對較小，能較好地保障老年人各系統的穩定。而對于剖宮產手術要求麻醉要有充分的鎮痛和肌肉的松弛，這樣就有利于手術的順利進行，同時對胎兒也是有很大好處，在麻醉是要求麻醉平面在T6～S4之間，總共需要阻滯l5對以上的脊神經，這樣才能保證腹肌的松弛，腸管的塌陷，基本可以大大地減少翻轉、牽拉子宮所引起的惡心、嘔吐、胃痛、鼓腸等不良反應，聯合麻醉可較好地滿足這些要求，不僅具有以上常說的優點，而且它連接著術后的鎮痛泵，現在可作為剖宮產術的首選麻醉方法，但是同時還要加強麻醉效果，防止低血壓的發生。

CSEA能夠完全阻斷交感神經，運動神經和感覺神經纖維，有效地抑制了創傷所帶來的刺激疼痛等向中樞傳導，減少了機體的應激反應，以前通過連續硬膜外麻醉下肢時，止血帶常常會給患者帶來很多不適的感覺，而CSEA在最初會腰麻因此就能夠阻斷患者的壓力感受器，就能更好地耐受止血帶所帶來的不良感覺，這樣就能較好地完善麻醉效果，滿足手術的需要，減輕了患者的痛苦。腰麻聯合硬膜外麻醉的應用能夠更便于對麻醉平面的調節，在阻滯時間或麻醉平面不足時，可以通過硬膜外的導管來適當地添加局麻藥，延長麻醉的維持時間，使作用更加完善[4,5]。像是在子宮全切除手術中，要求手術時間較長，但是腰麻的麻醉時間有限，而聯合麻醉就可以及時補充硬膜外用藥，保持長時間的腹肌松弛，腸管塌陷，以確保手術的順利完成。聯合腰麻硬膜外麻醉具有硬膜外麻醉和腰麻的雙重優點，不僅它起效時間短，阻滯較為完善，肌松滿意高，能夠滿足較長時間持續給藥手術的要求，而且手術后不良反應發生率低，留置硬膜外的導管也可用于術后鎮痛，值得在臨床推廣。

[1] 聶鷹,黃江焱.聯合腰麻硬膜外麻醉的臨床應用[J].中國民康醫學,2008,20(15):1755-1756.

[2] 王朝霞.腰麻-硬膜外聯合麻醉在高齡患者下肢手術中的應用[J].新疆醫學,2009,39(1):93-94.

[3] 李芝一.腰麻-硬膜外聯合麻醉在剖宮產手術中應用臨床效果觀察[J].中外醫療,2010,29(30):26-27.

[4] 郭佳嵐,郭曉琴.硬膜外麻醉與腰麻-硬膜外聯合麻醉用于剖宮產術的效果觀察[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(29):4617-4618.

[5] 馬靜,任玉平.硬膜外麻醉與聯合腰麻硬膜外麻醉用于下肢手術的比較[J].中國醫區藥師,2011,13(276):97.

R614.3

：B

：1671-8194（2014）32-0130-02