39例冠狀動脈旁路移植術的圍術期護理

婁愛麗

（周口市中心醫院心胸外科，河南 周口 466000）

39例冠狀動脈旁路移植術的圍術期護理

婁愛麗

（周口市中心醫院心胸外科，河南 周口 466000）

冠狀動脈；移植術；圍術期護理

冠脈旁路移植術能有效緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血，避免心肌梗死的發生，提高生活質量和延長生命，是治療冠心病心肌缺血最有效的方法之一[1]。術后實施嚴密的監護和高質量的護理措施，可預防和減少并發癥，降低病死率，提高手術效果。本院于2011年2月至12月行冠狀動脈旁路移植術39例，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

我科于2011年2月至12月，對39例不同年齡的患者施行冠狀動脈旁路移植術，其中男25例，女14例，年齡40～70歲，平均年齡60.16歲，其中合并高血壓16例，合并糖尿病11例，有心肌梗死病史21例。37例在非體外循環下進行，2例術中轉為體外循環并行循環下進行。本組患者中腎功能衰竭1例，IABP應用1例，2例死亡，其中1例為術后并發低心排綜合征，嚴重心率失常死亡；1例為術后急性心臟壓塞死亡。

2 護 理

2.1 術前護理：①一般護理：按時休息，多臥床休息，維持體力所需的最低活動量，適當的控制飲食，低鹽低脂，糖尿病患者進糖尿病飲食，忌暴飲暴食，戒煙，可少量飲酒，保持大便的通暢，術前做一些呼吸功能鍛煉，如：練習腹式呼吸，縮唇呼吸，預防感染，限制探視。術前7 d停用抗凝藥物，術前12 h停用降血糖藥物，術前12 h停用洋地黃藥物，控制血壓在正常范圍，心率維持在60～80次/分，控制空腹血糖在7.5 mmol/L以下。②心理準備：增進患者對手術的信心。患者術前對手既期待又擔憂，此時醫護人員應與家屬共同努力，增進患者對手術的了解，讓患者與手術后的患者交流，使之認識到心臟手術并不可怕，成功率很高，術后早期的疼痛不適，大多可耐受，將會有利于手術后的順利恢復。有研究表明，患者術前的情緒，如焦慮、抑郁與冠脈旁路移植術后認知功能改變密切相關[2]。③雙下肢大隱靜脈的保護 保持雙下肢皮膚清潔、干燥、無破損，避免損傷及炎性反應，禁止靜脈穿刺，必要時用上肢靜脈或鎖骨下靜脈。④術前準備：全面了解患者病情，心、肺功能情況，充分認識患者病情風險，做好溝通，術前遵醫囑停用抗凝、降糖、洋地黃藥物。充分備血，用脫毛劑或者剃刀將手術部位體毛剃掉，尤其是胸部和腿部，動作輕柔，切忌損傷皮膚，指導患者用殺菌肥皂洗澡，已減少感染的機會，術前晚開塞露2支納肛，適當鎮靜休息，術前半小時肌內注射嗎啡10 mg，靜脈維持滴注硝酸甘油，核查腕帶與手術室交接患者。

2.2 術后護理

2.2.1 循環系統的監測及護理：①血流動力學的監測 持續有創監測動脈內壓力，每15 min記錄1次，平穩后改為30 min記錄1次，嚴密觀察血壓及中心靜脈壓的變化關系，注意有無心臟壓塞及低心排綜合征征象，掌握好血管活性藥物的用量，密切觀察用藥后反應，及時調整用藥量。若藥物支持不理想，應及時報告醫師，盡快建立主動脈內氣囊反搏（IABP），維持及穩定有效的血壓。術后保持良好的平均動脈壓，能保證冠脈良好的灌注。術后早期血壓升高可以增加心肌耗氧量，增加早期滲血、滲液，并增加術后腦卒中的發病率。②嚴密監測心率、心律的變化 患者術后入住ICU即連續監測心率、心律變化，持續心電監護，將電極固定一個R波向上的導聯，密切觀察心率、心律及心電圖的變化；心率維持在60～100次/分[3]，過快時心室舒張期過短，影響冠脈灌注。常規做床邊心電圖，觀察心電圖ST段和T波的改變，并與術前比較，高度警惕圍手術期心肌缺血及心肌梗死的發生，有變化及時處理，常規每日復查心電圖，同時檢測心肌酶的變化。術后常見的心律失常有：房性早搏、房顫、室上型心動過速、室性早搏等，可能由于心肌缺血、低血壓、酸中毒和再灌注損傷所致。術后應及時進行血氣分析及血清電解質的監測，特別注意糾正低血鉀、低氧血癥和酸中毒、對于心動過緩或房室傳導阻滯的患者準備臨時起搏器。在對藥物治療不滿意時可以安裝臨時起搏器或永久起搏器。 低心排綜合征是術后致患者死亡的主要原因之一。當患者出現心率升高、血壓下降，橈動脈、足背動脈搏動細弱，中心靜脈壓上升、末梢血管收縮、四肢發冷蒼白、發紺、尿少等應警惕低心排綜合征，及時報告醫 師。本組1例患者術后并發低心排綜合征死亡。

2.2.2 呼吸系統的監測及護理：患者入住ICU立即接呼吸機輔助，觀察胸廓起伏情況，末梢血氧飽和度情況，妥善固定氣管插管，30 min以內動脈血氣分析，合理調整呼吸機參數，拔管前每4 h一次監測動脈血氣變化，定時聽診雙肺呼吸音，了解患者有否自主呼吸，常規術后6 h及第1日拍攝床邊胸片及床片心臟超聲，了解氣管插管位置及雙肺情況，胸腔有無積氣、積液；了解心包有無積液及心功能恢復情況，及時處理各種并發癥；吸痰時嚴格無菌操作，掌握吸痰指征，吸痰要快，動作輕柔，每次吸痰＜15 s，吸痰前后予以純氧吸入，切忌反復多次無效吸痰，誘發低氧血癥。掌握拔管時機：患者清醒，自主呼吸恢復，四肢活動自如，肌力正常，循環穩定，動脈血氣值正常，引流減少，早撤機，早拔管。拔管后立即給予清除口腔分泌物，面罩吸氧，必要時經口、鼻雙吸氧，定時霧化吸入，3～4次/天，每2 h翻身叩背1次，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，胸帶包扎固定，減輕疼痛，注意呼吸頻率、幅度、胸廓對稱性及口唇，甲床有無發紺，保持氧飽和度＞97%。咳嗽無力者，經口或鼻腔吸痰。如出現低氧血癥，應果斷行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

2.2.3 神經系統的監測及護理：術后密切觀察患者瞳孔大小及光反射靈敏度，神志，肢體反應，有無自主呼吸，有無病理反射，麻醉未清醒前每小時觀察1次，清醒后觀察肢體活動有無異常，及早發現腦部并發癥，及早報告醫師，及時進行降顱壓及腦保護治療。

2.2.4 其他護理：①引流管護理：嚴密觀察心包、縱膈引流管，定時擠壓，保持通暢，密切觀察引流液的量、顏色。若＞200 mL/h，應通知醫師進一步查明原因，并根據引流量及時治療，必要時果斷二次開胸止血，本組1例患者術后急性心臟壓塞未果斷開胸止血死亡。1例乳內血管床出血而再次開胸止血痊愈。當患者引流量多而突發減少或完全消失，中心靜脈壓進行性升高或血壓下降、心率增快、煩躁、尿少、四肢濕冷等，應及時通知醫師處理。②血糖及電解質監測 嚴格控制血糖 本組病例11例合并糖尿病，手術后應激反應會進一步導致血糖升高，誘發酸中毒、高滲透壓及電解質紊亂，所以恰當控制血糖是糖尿病患者圍手術期處理中非常重要的一個環節，術后當天每2 h指尖測血糖一次，可靜脈泵入1∶1胰島素溶液，調節血糖穩定在8～10 mmol/L，患者進食后，一般靜脈改為皮下注射，最后過度到口服降糖藥物；術后拔管前每4 h一次血氣分析，拔管后12 h一次動脈血氣分析，血清鉀維持在4.5 mmol/L左右，隨時監測電解質變化，防止電解質紊亂而導致心律失常。③尿量監測：術后要準確記錄每小時尿量及出入液量，當尿量＜30 mL/h，應根據中心靜脈壓及動脈血壓小量多次應用利尿劑。若連續2 h少尿，應報告醫師，及時利尿，防止急性腎功能衰竭，對腎功能不全的患者，宜早期透析治療。本組1例并發腎功能衰竭，早期床邊透析痊愈。④飲食管理：脫機6 h后飲少量水，若無嘔吐不適開始進流食。正常飲食：應鼓勵患者進食高蛋白、高纖維素、低脂低鹽、低糖飲食，少量多餐。量出為入，多吃新鮮水果。活動鍛煉：早期下床活動以不疲勞為宜，循序漸進，逐漸增加鍛煉的次數、時間和強度。⑤患肢護理：保持患肢敷料及繃帶清潔干燥。注意觀察患肢的循環、溫度、顏色及足背動脈波動情況。抬高患肢15°～30°，間斷被動或主動活動患肢，防止血栓形成、術后6 h松懈彈力繃帶，恢復期可穿彈力襪，以促進側肢循環形成。

3 小 結

對本組39例冠狀動脈旁路移植術患者圍手術期護理的經驗提示：該類患者創傷較重，并對全身各器官造成一定程度的影響，加之患者存在不同程度的合并癥，術后會出現各種并發癥，這就要求護理人員應具備高度的責任心、較強業務素質及熟練的操作技能，嚴密的監護和高質量的護理措施，可預防和減少并發癥，降低病死率，提高手術效果。

[1] 郭家強,吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2003:11.

[2] 孫蕊,孫田杰.冠狀動脈搭橋術后病人認知功能改變的研究進展[J].護理研究,2009,23(7B):1792-1793.

[3] 榮春芳,張云霞.非體外循環冠狀動脈搭橋術后45例護理體[J].山東醫藥,2007,31(17):58.

R473.6

B

1671-8194（2014）32-0365-02