重型及危重型手足口病患兒早期應用血管活性藥物的用藥管理培訓標準

章旋燕 葉丹青 陳素心 周 敏 陳妙華 林少銳

（廣東省汕頭市中心醫院，515031）

·管理論壇·

重型及危重型手足口病患兒早期應用血管活性藥物的用藥管理培訓標準

章旋燕 葉丹青 陳素心 周 敏 陳妙華 林少銳

（廣東省汕頭市中心醫院，515031）

目的 制訂并完善重型及危重型手足口病患兒早期應用血管活性藥物的用藥管理培訓標準，使專科護理崗位行為更加標準化及規范化。方法 總結287例重型及危重型手足口病患兒早期應用血管活性藥物的用藥管理經驗，制訂并不斷修訂、完善培訓標準。結果 重型病例平均住院時間為（6.2±1.3）d，危重型病例平均住院時間為（13.2±3.2）d，未發生組織壞死等不良反應。結論 重型及危重型手足口病患兒早期應用血管活性藥物的用藥管理培訓標準，使專科護理崗位行為更加標準化和規范化，早期、精確、安全、有效應用此類藥物，可中止與逆轉重型及危重型手足口病患兒的病情進展，提高患兒生存率，減少并發癥；同時，也體現護士長的管理能力，提高護士隊伍的專業化水平。

手足口病；血管活性藥物；用藥管理；培訓標準

手足口病（HFMD) 由多種腸道病毒引起，其中導致重型或危重型的多為人類腸病毒71型（EV-71）及柯薩奇病毒16型（Cox16）感染[1]。本病病情重、變化快、并發癥多，搶救極為棘手，病死率高。研究表明，早期應用血管活性藥物可顯著改善其預后[2]。2011年衛生部頒發實施《中國護理事業發展規劃綱要（2011—2015年）》，按照要求，結合臨床護理經驗，我科制訂并完善重型及危重型手足口病患兒早期應用血管活性藥物的用藥管理培訓標準，現報告如下。

1 臨床資料

本組病例287例，均符合重型及危重型診斷標準。在綜合治療的同時，應用多巴胺2～5 μg/（kg·min）、酚妥拉明2～5 μg/（kg·min），持續24 h血管內泵入；凡有體溫＞38℃、驚厥、震顫、抽搐任一項者，加用氯丙嗪、異丙嗪各1 mg/kg，1次/4～6 h血管注入，連續數天至上述癥狀消失；四肢冰冷、精神萎靡、休克者，于1 h內注入鹽水15～20 mL/kg，必要時重復1次，持續應用多巴胺6 μg/(kg·min)，不用酚妥拉明與氯丙嗪、異丙嗪；肺部廣泛濕啰音者，調整酚妥拉明及多巴胺比例為1.5∶1。

2 血管活性藥物管理培訓標準

2.1 培訓目的 護理人員能掌握手足口病的重癥標準，提高對疾病發展的預見性，通過嚴密的病情觀察，協助醫生篩查出重型及危重型手足口病患兒，及早應用血管活性藥物進行干預；掌握血管活性藥物的標準化及規范化用法，早期、精確、安全、有效地應用，確保治療效果，有效中止與逆轉病情進展。家屬能了解重癥手足口病的癥狀，及時發現病情變化，并熟悉靜脈治療的看護。

2.2 培訓方案

2.2.1 培訓對象 為護理人員及家屬。對護理人員，要求掌握重型及危重型手足口病的疾病知識，包括重型手足口病的先兆癥狀、重癥標準及臨床表現、治療原則、護理、消毒與防護，血管活性藥物的管理知識及使用標準，包括其藥理作用、用藥注意事項及配制、配伍禁忌、不同藥物的監測重點等，小兒穿刺技術及固定技術，深靜脈置管管道維護等。家屬要了解重型手足口病的先兆癥狀和具體臨床表現，靜脈治療的看護、消毒與防護等。

2.2.2 培訓方式 對護理人員，進行入科培訓、層級培訓、三級查房、護理疑難病例查房、教學查房、外派學習。對家屬，發放資料、現場指導、健康教育。

2.3 培訓標準的細化

2.3.1 早期識別重型及危重型手足口病病例 患兒多缺乏自述能力，且病情變化快。護理人員必須認真學習重型及危重型手足口病的先兆癥狀、重癥標準及臨床表現，特別是手足口病患兒的精神狀態、嘔吐等是重癥識別的重點觀察項目[3]；護理人員須具備豐富的臨床經驗和敏銳的觀察力，在護理查房、教學查房、治療護理、巡查等過程中，充分利用時間，以通俗的語言與患兒家屬進行溝通，發放手足口病學習資料，請求家屬配合密切觀察病情變化，一旦出現重癥先兆，立即向醫護人員報告，及早識別、篩查出重型及危重型手足口病患兒，為醫生提供早期診斷、有效干預的依據。

2.3.2 藥物知識培訓 血管活性藥物是通過調節血管舒縮狀態，改變血管功能、改善微循環血流灌注的一類藥物，包括多巴胺、酚妥拉明、氯丙嗪、異丙嗪等。護士長收集相關藥物說明書，查閱有關文獻報告，把血管活性藥物的藥理作用與用途、配制方法、用法與常用量、副作用、注意事項及配伍禁忌、不同藥物的監測重點等整理成培訓資料，列為重點培訓內容。重視藥物的保管，如氯丙嗪避光貯存，以防變色；多巴胺在室溫下貯存，防止冷凍和過熱，變色溶液不能使用；異丙嗪在室溫下避光貯存，防止冷凍等。

2.3.3 用藥前告知 向家屬講解藥物名稱、用藥過程中的注意事項、不良反應、注射所需時間及速度等，讓家屬了解治療過程，認識其重要性，密切配合，達到最佳治療效果。

2.3.4 靜脈穿刺及固定技術培訓 根據病情評估需使用血管活性藥物的種類及時間，如多巴胺對靜脈及其周圍組織的損傷隨用藥時間延長而加重，并由可恢復轉化為不可恢復的病理損傷，所以最好選用深靜脈置管，如中心靜脈導管，可以有效地防止靜脈炎及藥物滲漏，保證血管活性藥物精確、有效地輸入，并能監測中心靜脈壓，指導搶救。本組48例同意行深靜脈置管，余239例選擇粗直、彈性好的周圍血管或臥位不易受壓、容易固定的頭皮血管。通過外派學習，護士熟練掌握了靜脈穿刺技術，提高一次穿刺成功率。改良固定技術，妥善固定，如患兒活動（肢體伸曲、翻身）或躁動后，即時重點查看連接處有無松脫，深靜脈導管是否脫出，延長管有無折疊、漏液等。對煩躁患兒，可適當采取約束措施，囑家屬認真看護，有異常情況及時報告，共同做好靜脈治療的護理。

2.3.5 用藥方式 確定針頭在血管內、回血通暢后方可用藥。使用微量泵24 h持續注入，考慮設備安全性能并定期檢測，注意電源的連接狀態及安全用電，防止不慎斷電引起微量泵停止泵入，確保藥物濃度的恒定和準確，嚴格按照微量泵的使用規范熟練操作，準確調節參數，放置穩妥，盡可能避免垂直移動泵體，移動時采用平行移動法，以免移動導致流出量改變。藥物應提早配制，更換時盡可能縮短間隔時間，以免濃度波動引起的血壓、心率等變化及感覺不適。有獨立靜脈通道，可與極化液同路，既能防止通路阻塞，又能保證藥物平穩、持續泵入。禁止從血管活性藥物通道推注其他藥物，以免引起血流動力學的突然改變。多種血管活性藥物同時使用時，可用三通管連接，但必須注意配伍禁忌。

2.3.6 強化用藥過程觀察培訓 如泵速是否正確、是否控制不良；輸液局部有無回血、滲漏、堵塞，有無靜脈炎、組織壞死等；嚴密觀察患兒血壓、心率和病情變化，發現異常及時報告醫生。本組患兒在應用多巴胺及酚妥拉明時，體溫＞38℃ 229例、驚厥198例、震顫18例、抽搐49例，按醫囑加用氯丙嗪、異丙嗪各1 mg/kg，1次/4～6 h血管注入，至上述癥狀消失；發現四肢冰冷、精神萎靡、休克者7例，按醫囑于1 h內注入鹽水15～20 mL/kg，必要時重復1次，持續應用多巴胺6 μg/（kg·min），不用酚妥拉明與氯丙嗪、異丙嗪；發現肺部廣泛濕啰音者22例，調整酚妥拉明與多巴胺比例為1.5∶1。因氯丙嗪及異丙嗪與塑料袋及輸液裝置接觸時，會被吸附，在用藥前應告知醫生，為醫生提供調整用藥劑量的依據；注意輸液速度的個體化差異，及時向醫生反饋患兒對藥物的反應，及時調整用藥劑量及輸液速度。

2.3.7 嚴格交接班制度 床頭掛“高危藥品”警示牌，加強巡視，認真做好血管活性藥物巡視記錄卡登記，做好床邊交接班，必須交接清楚藥液的種類、濃度、劑量、注射部位皮膚情況等，輸液泵、輸液管、連接管有不同高危藥物標識，及時發現異常，以確保輸液安全。一旦發生藥液變色即廢棄，重新配制，溶液的保存和使用時間＜24 h。

2.3.8 藥物外滲的觀察及處理 血管活性藥物需通過深靜脈置管用藥。如患者不同意深靜脈置管，通過外周靜脈輸注則易發生不良反應。為防止靜脈炎，我們采取預防性用藥，即在輸液針頭前方皮膚輕輕涂抹喜療妥軟膏（多磺酸黏多糖乳膏）；發生靜脈炎或局部輕度滲出時，及時更換輸液部位，局部涂抹喜療妥軟膏，2～3次/d。床邊掛“防外滲安全警示”標識，出現藥物外滲時使用藥物外滲專科護理記錄單。

2.3.9 家屬健康教育 家屬學會觀察穿刺局部有無紅腫；患兒有無不適、哭鬧；藥液有無變色；微量泵有無報警等。

2.4 考核考評 強調雙向考評，即護-患考評，達到相互促進的作用。對護理人員，根據不同層級，考核標準各不相同，包括理論考核和操作考核，只有達標后才能單獨參與手足口病患兒的救治工作。對家屬，采用現場考評的方法，針對不同人群，側重點各不相同，要求掌握的內容也有所區分。

2.5 培訓標準的更新與完善 采用PDCA循環管理模式，在臨床實踐中，不斷發現培訓標準的缺陷及漏洞，收集疾病的知識及藥物相關知識，積累臨床護理經驗，確保重型及危重型手足口病患兒得到有效及時地治療及護理，提高患兒的存活率，降低傷殘率；同時，也體現護士長的管理能力，提高護士隊伍的專業化水平。

3 結果

重型病例平均住院時間為（6.2±1.3）d，危重型病例平均住院時間為（13.2±3.2）d，未發生組織壞死等不良反應。

4 小結

血管活性藥物是指通過調節血管舒縮狀態、改變血管功能和改善微循環血流灌注的一類藥物。由于血管活性藥物的特殊性、手足口病發病年齡的特殊性，藥物微小劑量的改變，可能起不到最佳療效（量過小）或可導致心率增快、心律失常、死亡（量過大），藥物外滲、局部組織壞死等。因此，制訂并不斷完善重型及危重型手足口病患兒早期應用血管活性藥物的用藥管理培訓標準，使專科護理崗位行為更加標準化及規范化，及早識別重癥手足口病，及早做到早期、精確、安全、有效的用藥，規避靜脈治療風險，確保治療效果，有效防止及中止病情的進展，提高患兒生存率，減少并發癥；同時，也體現護士長的管理能力，提高護士的護理專業化水平。

[1] 趙順英，李興旺，江載芳．關注小兒重癥腸道病毒71型感染[J]．中華兒科雜志，2008，46(3)：401-403．

[2] 林少銳，陳瑞烈，郭耿龍，等．血管活性藥物的及早干預對重型及危重型手足口病預后的影響[J]．臨床醫學，2011，31(9)：32-34．

[3] 申長順，吳雅玲．60例重癥手足口病臨床診治體會[J]．河南科技大學學報：醫學版，2010，28(4)：276-277．

1672-7185（2014）12-0008-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.005

2014-01-26）

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