PDCA在骨科術后預防深靜脈栓塞管理中的應用

陳淑玲 何云開 黃丁蘭

（廣東醫學院附屬厚街醫院骨一科，523945）

PDCA在骨科術后預防深靜脈栓塞管理中的應用

陳淑玲 何云開 黃丁蘭

（廣東醫學院附屬厚街醫院骨一科，523945）

目的 探討PDCA在骨科術后患者預防深靜脈栓塞管理中的應用體會。方法 構建患者術后深靜脈栓塞管理模型，依據PDCA循環尋找出術后導致發生深靜脈血栓的高危因素，制訂適合本科室的護理指引，對實施持續質量改進后的患者深靜脈栓塞管理效果進行評價。結果 經過1年實施持續質量改進后，評估科室各層級護士對深靜脈栓塞相關知識掌握程度由63%升至87%；下肢骨折術后患者深靜脈栓塞的發生率由原來的4%降至0.5%，使患者對深靜脈栓塞護理的總體滿意度由原來的90%升為97%。結論 對骨科患者深靜脈栓塞管理進行持續質量改進，可有效防范風險，降低患者術后深靜脈栓塞的發生，提高患者對護理的綜合滿意度。

預防；護理；深靜脈栓塞；全面質量管理

[7] 章曉燕，滕杰，丁小強．維持性血液透析患者腦血管意外的危險因素及轉歸[J]．上海醫學，2009，32(9)：813-817．

[8] Chen Y, Liu H, Zou J, et al. 24-h residual urine volume at hemodialysis initiation: A possible predictor for acute ischemic stroke incurrence in hemodialyis patients[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115(5): 557-561.

[9] Chen Y, Ding X, Teng J, et al. Serum uric acid is inversely related to acute ischemic stroke morbidity in hemodialysis patients[J]. Am J Nephrol, 2011, 33(2): 97-104.

[10] Covic A, Kothawala P, Bernal M et al. Systematic review of the evidence underlying the association between mineral metabolism disturbances and risk of all-cause mortality, cardiovascular mortality and cardiovascular events in chronic kidney disease[J]. Nephrol Dial Transplant, 2009, 24(5): 1506–1523.

骨科術后下肢深靜脈血栓（DVT）是常見并發癥之一，發生率35%～60%[1]，處理不當有可能誘發嚴重的肺栓塞（PE)，進而危及患者生命。因此，如何做好護理管理，預防DVT發生，是擺在護理工作者面前的難題。持續質量改進是在全面質量管理基礎上發展的，是以系統論為理論基礎，強調持續的，全程的質量管理[2]。為了改善DVT護理的管理工作，我科自2012年4月運用PDCA循環進行DVT持續質量改進[3]，構建髖關節置換術后DVT管理模型，重點對DVT管理流程、評估反饋等方面進行改進，取得了滿意效果。現將心得體會總結如下。

1 啟動準備

1.1 研究背景 2012年1—4月，由于我科連續發生DVT共4例，因此對全科護士DVT相關知識掌握程度和患者及家屬對DVT管理的配合情況進行調查。主要內容包括：DVT形成原因、科室高危病種、觀察內容、預防DVT的護理措施以及出現DVT后如何處理、使用抗凝藥物的注意事項，基礎預防的時機等，發現存在以下問題。

1.1.1 管理因素 科室無相關DVT護理指引，無預防DVT護理用具，醫生對高危患者用藥不規范，科室無DVT風險管理安全文化。

1.1.2 護士因素 大部分護士無DVT風險意識，對相關知識知之甚少；對患者病情掌握不夠，而且對患者早期出現的臨床癥狀未予重視；護士專科知識不扎實，對家屬反應病情變化未及時評估并作出判斷；工作繁忙，未能及時巡視。

1.1.3 患者及家屬因素 患者疼痛未能得到及時、合理、有效的緩解，大部分患者因疼痛不愿早期活動；患者依從性差；未及時提供輔助預防用具（如彈力襪比較貴，醫保不能報銷，不愿自費）；給以患者提供不當飲食，飲水不足等。

1.2 準備工作

1.2.1 建立DVT管理團隊 該小組由科室主任、住院總值、護士長和護理骨干組成，主要職責是對醫生和護士教育培訓、制訂指引、質量監察和工作指導，統計分析和監測DVT評估率和發生率，提出持續質量改進措施，提高風險管理，提高評估率和降低發生率。DVT管理員由高年資，具備主管護師以上職稱的護士或護理組長擔任，完成對患者從入院到出院的治療和護理，并評價治療護理的有效性，指導，協調，督促和評價組員，及時評估發生DVT的高危因素，并采取措施加以防范，同時及時反饋與溝通，協助護士長做好DVT管理工作。組員則具體落實DVT干預措施。

1.2.2 加強護士DVT管理知識培訓 ①科室根據護士對DVT的知識和態度，制訂培訓方案，包括理論培訓、操作培訓、情景模擬、工作坊的形式。②理論培訓分3次授課講解，內容包括DVT基本知識及當今DVT管理趨勢，DVT評估工具的種類及使用，藥物及非藥物治療護理。③操作培訓包括如何使用DVT痛評估工具，如何測量下肢周徑、檢查Homen’s是否陽性，如何查看D二聚體等問題，如何觀察抗凝藥的作用與不良反應，患者教育的方法和交流技巧，以及如何正確記錄。④分別對患者術前、術后的DVT評估進行床邊模擬演練，綜合提高護士的DVT管理能力。選取典型案例組織護士進行小組學習，要求護士根據患者的不同情況應用所掌握的DVT相關知識與技能作出決策，提出護理診斷，制訂護理計劃，并評價DVT治療護理的有效性。

2 持續質量改進的具體實施

針對實際存在的問題和原因，構建患者術后DVT管理模型，依據PDCA持續質量改進活動步驟，制訂持續質量改進方案。

2.1 計劃階段 主要是進行目標制定，旨在提高護理人員的護理水平。擬定目標包括：①護士能客觀正確地評估患者DVT的風險，全面掌握患者的可能出現DVT動態圖，為醫生預防性、計劃性用藥及輔助檢查提供依據；②患者住院期間疼痛控制在微痛或無痛的程度，疼痛不影響正常的功能鍛煉；③護士積極主動地對患者進行DVT的健康宣教和干預措施；④護士能正確判斷出DVT風險并進行干預。

2.2 實施階段 收集2012年5月—2013年5月入住病房的400例患者，按觀察組和對照組各200例進行護理，對照組按髖關節置換術后的護理常規。觀察組進行系統的DVT管理。

2.2.1 病情評估 入院24 h內，責任護士按照評估表的內容對患者進行評估。要求對每例發生深靜脈血栓患者均及時記錄，并由護理組長或護士長根據患者的實際情況審核評估內容的準確性，檢查擬采取的防護措施的針對性、有效性和全面性，最后作出結論或提出指導意見，以達到降低或杜絕深靜脈血栓發生。

2.2.2 強化對患者及家屬的健康教育 在住院期間，要求管房護士有計劃、分階段對患者及家屬進行健康教育，重點內容如預防DVT的方法、注意事項要反復、不斷向患者及家屬強調，以取得患者及家屬的重視及配合。

2.2.3 建立DVT報告處理制度 責任護士評估患者發生DVT后，應立即報告護理組長或護士長，通知經管醫生或值班醫生，并協助醫生進行診治。護士在護理記錄單上詳細記錄患者DVT情況，包括患者主訴、體征和輔助檢查情況和護理措施等。（如D二聚體、血管彩超、下肢周徑、Homan’s等）。患者發生DVT后，醫護人員應將情況告知患者和家屬，并配合積極治療，同時做好患者和家屬的安撫工作。患者發生DVT后，當班護士或責任護士應向護士長報告，并填寫《厚街醫院護理不良事件報告單》，24 h內提交護理部。組織本科室護理人員分析討論，對DVT患者再次進行評估，必要時組織護理查房。DVT風險管理小組可組織對事件進行根本原因分析，補充改進并落實預防DVT的措施。

2.3 檢查階段

2.3.1 質量控制及階段小結 護士長將DVT評估和護理干預作為護理查房的內容之一，2次/d進行檢查監督（護長不在，由組長負責），采取病例抽查的方式檢查DVT護理的落實情況。科室每周一晨會上進行DVT管理階段小結，護士長對目前科室DVT管理情況進行反饋，并制訂下一步工作的計劃。

2.3.2 效果評定 通過科室組織系統培訓DVT風險管理相關知識，按甘特圖實施計劃，達到滿意的效果。PDCA循環前后護士對DVT相關知識知曉率比較。

2.4 處理階段 根據評估反饋結果，對不足之處尋找原因，將成功的經驗和存在的不足，作為推動下一循環的動力。根據評價反饋結果，發現髖關節置換術后健康宣教手冊制作不夠簡化，文字較多，圖片較少，患者不易理解和掌握。針對此問題進行改進，宣教手冊增加了圖片，圖文并茂，更加通俗易懂。另外，護士在記錄深靜脈栓塞護理記錄單時過于繁瑣。簡化了深靜脈栓塞護理記錄單的內容，將各項具體的深靜脈栓塞處理措施用打鉤表示，減少護士文字記錄時間。

2.5 取得成果 經過1年實施持續質量改進后，評估科室各層級護士對深靜脈栓塞相關知識掌握程度由63%升至87%；下肢骨折術后患者深靜脈栓塞的發生率由原來的4%降至0.5%，使患者對深靜脈栓塞護理的總體滿意度由原來的90%升為97%。

3 討論

PDCA循環是美國管理學家戴明提出的，己經成為護理質量管理的基本方法。美國醫療機構聯合評審委員會（JCAHO）要求每家評審的醫院要使用PDCA循環法進行質量持續改進[4]，根據科室實際情況制定預防深靜脈栓塞護理指引，組織全科護士進行深靜脈栓塞系統培訓，提高護理水平。PDCA循環可實現對深靜脈栓塞管理的持續質量改進，PDCA的每一次循環都將起點提高到一個新的水平，并且具有連續性的特點。

本文作者借鑒PDCA循環的理論進行DVT管理的持續質量改進，以該理論為管理框架，在工作中總結反饋，找出不足之處。根據不足之處不斷完善管理流程。對深靜脈栓塞評估屬高危的，建議醫生藥物預防聯合基礎防范及機械預防措施；屬中危的，給予基礎防范及機械預防措施；低危或無風險的，給予基礎預防。提高護士對深靜脈栓塞的認識和評估、教育技巧，增強了護士對深靜脈栓塞評估的主動性、積極性，提升了護士深靜脈栓塞相關知識理論，從而提升專科護理內涵。

我們認為，只有醫護人員掌握了DVT的相關知識，患者及家屬能配合，科室建立安全文化，通過基本預防、機械預防、藥物預防及患者家屬的配合等干預，早期發現DVT風險，為醫生提供病情觀察信息，方能有效預防DVT的發生。

[1] 張陽，劉宏濱，張莉．止血帶與全膝關節置換術深靜脈血栓和肺栓塞形成的風險[J]．骨科，2010，1(2)：111-112．

[2] 劉梅．持續質量改進在骨創傷患者疼痛管理中的應用[J]．中華護理雜志，2012，47(10)：872．

[3] 彭剛藝，陳偉菊．護理管理工作規范[M]．廣州：廣東省出版社，2011：105．

[4] 張宗久．中國醫院評審務實[M]．北京：人民軍醫出版社，2013：328．

（收稿日期：2014-02-14）

The Application of PDCA in Management to Prevent Deep Vein Thrombosis of Postoperative Orthopaedic Patients

Chen Shuling He Yunkai Huang Dinglan

ObjectiveTo discuss the application of PDCA in postoperative orthopaedic patients to prevent the deep vein embolism (DVT).MethodsWe constructed the model of postoperative DVT, confirmed the risk factors of DVT based on PDCA, formulated nursing guideline and evaluated the management effects of postoperative DVT.ResultsAfter the one-year continuous quality improvement, the proportion of nurses who mastered the related knowledge of DVT increased from 63% to 87%, the morbidity of DVT decreased from 4% to 0.5%, the degree of satisfaction of nursing increased from 90% to 97%.ConclusionContinuous quality improvement on patients with deep vein thrombosis could prevent the occurrence of DVT effectively, and improve the satisfaction of nursing care from the patients.

prevention; nursing; deep vein thrombosis; total quality management

1672-7185（2014）12-0042-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.024

2014-02-02）

R68

A