心臟支架植入術后降壓致腦源性暈厥1例臨床分析

齊亞麗

（遼寧省沈陽市康平縣人民醫院內科，110500）

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心臟支架植入術后降壓致腦源性暈厥1例臨床分析

齊亞麗

（遼寧省沈陽市康平縣人民醫院內科，110500）

文章報告心臟支架植入術后降壓致腦源性暈厥1例。

心臟支架植入術后；降壓；暈厥；腦源性；臨床分析

暈厥是由于一過性全腦低灌注引起的以發作快、歷時短、能完全自行恢復為臨床特點的短暫性意識喪失。從流行病學來看，暈厥在一般人群中較為普遍，發病有兩個高發期：10～30歲是首次高發階段，另一個高發年齡為＞65歲，其中反射性暈厥和心源性暈厥為其最常見的病因，而腦源性暈厥在臨床工作中比較少見[1-2]。筆者枚舉1例，以提高臨床對腦源性暈厥的重視。

1 臨床資料

患者男，61歲，以發作性意識不清1個月余為主訴入院。患者于1個多月前因心臟冠脈狹窄于外院行支架植入術（2枚），出院后半個月無明顯誘因突然出現頭暈、眼前發黑、面色蒼白、出汗，之后意識不清、跌倒，無抽搐發作，約2 min后意識轉清，2 d后再次出現相同癥狀，至入院前2 d再次出現類似癥狀，表現為頭暈、眼前發黑、全身大汗、意識不清，約3 min左右意識逐漸恢復，伴有惡心、嘔吐胃內容物，行頭CT、心電圖和心臟彩超檢查未見異常，住院治療。既往冠心病、心絞痛病史2年，1個月前行支架植入術，目前口服立普妥、拜阿司匹林、氯吡格雷、纈沙坦治療，血壓控制在130/80 mm Hg左右，發現血壓高1年，血壓可達160/100 mm Hg，不規律服藥，糖尿病史1年，平素飲食控制，血糖7 mmol/L左右。查體：心率70次/min、血壓160/90 mm Hg；神清、語明，雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0 mm，光反射靈敏，顱神經檢查未見異常；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率70次/ min，律齊，無雜音；腹平軟，無壓痛；四肢肌力、肌張力、腱反射正常存在，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血清甘油三酯1.26 mmol/L，血清低密度脂蛋白膽固醇1.67 mmol/L，葡萄糖測定（空腹）6.84 mmol/L；24 h動態心電圖示竇性心律，T波改變；心臟彩超示左室心肌輕度肥厚，主動脈瓣退行性改變，靜息狀態下左室整體收縮功能正常，射血分數63%；24 h動態腦電圖未見異常；頭頸部動脈血管CTA示頭頸部動脈粥樣硬化改變，雙側頸內動脈起始段重度狹窄，左側范圍約3.5 cm、右側約0.6 cm，左側頸內動脈彌漫性管壁增厚，管腔較對側纖細，余雙側大腦前動脈、大腦中動脈及雙側椎動脈、基底動脈走行正常。結合癥狀及輔助檢查，考慮當時發作為降壓致腦源性暈厥，給予改善腦供血、抗血小板、他汀類藥物治療，并暫停降壓藥物，并請神經外科會診，神經外科認為該患者有頸動脈內膜剝脫術或頸動脈血管成形及支架植入術預防腦卒中發作之指征，建議手術治療。但本人及家屬要求保守治療。住院治療3周，患者血壓一直在140～150/90 mm Hg，患者再無暈厥發作并出院。

2 討論

腦源性暈厥是指供血于腦部的血管（包括頸動脈系、椎基底動脈系、主動脈弓及其分支，如鎖骨下動脈、無名動脈等）發生一時性廣泛性缺血所出現的暈厥[3]。最常見的病因是動脈粥樣硬化引起的管腔狹窄或閉塞，其次是頸部疾患（頸椎及其關節的增生、頸肌疾患、頸部軟組織病變、顱底畸形）所引起的椎動脈受壓，其他如動脈本身的炎癥、外傷、腫瘤、畸形或由于椎動脈周圍的交感神經叢受累，引起反射性椎動脈痙攣等；其潛在發病機制為短暫腦血流低灌注。

腦源性暈厥與其他原因所致的暈厥雖然原發病不同，但臨床表現大致相同，典型發作時間短暫，意識喪失時間很少＞20 s，部分發作之前出現頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅癥狀，此期稱為前驅期，繼而患者意識喪失并跌倒，發作之后出現疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復期，整個發作過程可能持續數分鐘或更長，通常不會產生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復。

該患者心臟支架植入術后頻繁發作意識不清，每次發作意識喪失較完全，均為一過性伴快速起病及短暫持續，每次發作均自發性恢復，不留后遺癥，且每次發作均無法維持原有姿勢而跌倒，故暈厥診斷無異議；且發作時已行心電圖、心臟彩超和動態心電圖檢查，排除心源性暈厥；頭頸部動脈血管CTA示雙側頸內動脈重度狹窄為其發生腦源性暈厥的直接原因；但該患者既往無暈厥發作，而支架植入術后暈厥發作頻繁，考慮與支架植入術后過度降壓有關，因為心臟支架植入術后糖尿病患者應努力使其血壓控制在＜130/80 mm Hg。其發病機制可能是由于該患者年齡較大，伴有高血壓、糖尿病、冠心病等腦血管病的危險因素，存在比較嚴重的動脈粥樣硬化，病變血管自身調節能力下降。當血壓過低時，雙側頸動脈的血流顯著下降而側支循環又不能完全、及時代償，造成兩側大腦廣泛供血不足，導致暈厥的發生。

因此，在臨床工作中，老年患者的降壓治療更應個體化，個體化降壓治療是臨床治療的永久標準。但做好個體化并非易事，比如，不同年齡、不同職業、不同基礎疾病、不同并發癥甚至包括不同經濟條件的患者，藥物選擇是不同的，老年患者應緩慢降壓，對于降壓出現頭暈的患者需注意檢查頸動脈有無狹窄，以免造成腦源性暈厥，甚至腦源性猝死。

[1] Kapoor WN. Syncope[J]. N Engl J Med, 2000, 343(25): 1856-1862.

[2] 王維治．神經病學[M]．5版．北京：人民衛生出版社，2005：24-25．

[3] 魯佑瑜．腦源性暈厥[J]．醫師進修雜志，2002，25(9)：7-8．

1672-7185（2014）22-0060-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.22.032

2014-05-03）

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